Les soins de santé constituent une branche d’activité qui exige une main-d’œuvre abondante, laquelle forme, dans la plupart des pays, une partie importante de la population active. Œuvrant dans des environnements très contrastés, les travailleurs de ce secteur représentent un vaste éventail de compétences professionnelles, techniques, administratives et logistiques (personnel de soutien): aux soignants, techniciens de laboratoire, pharmaciens, travailleurs sociaux et autres personnes fournissant des services cliniques, il faut ajouter les cadres et les employés de bureau, le personnel de l’entretien ménager, des services de la chaîne alimentaire et des lingeries, les techniciens, les électriciens, les peintres et les ouvriers affectés à l’entretien ainsi qu’à la rénovation des bâtiments et des équipements qu’ils renferment. A la différence des employés qui dispensent des soins, le personnel de soutien n’a généralement que des contacts fortuits, occasionnels avec les patients.

Divers par leur niveau d’instruction, leur appartenance ethnique et leur origine sociale, les travailleurs de la santé sont majoritairement des femmes. En particulier dans le secteur des soins à domicile, beaucoup n’ont pas d’expérience professionnelle et doivent donc recevoir une formation de base importante. Le tableau 97.1 donne des exemples de fonctions reliées aux soins de santé et de professions y relatives.

Une partie des ressources de la santé (malheureusement, souvent insuffisantes dans bien des collectivités) est consacrée aux services de prévention directe et indirecte. Or, la mission première des soins de santé consiste à diagnostiquer, à traiter et à soigner des malades. Il en résulte une dynamique particulière, car la dépendance physique et psychologique qui affecte les malades à des degrés divers les différencie des clients des autres secteurs de services comme le commerce de détail, la restauration ou encore l’hôtellerie. C’est souvent en urgence que les malades reçoivent l’attention et les services particuliers que leur état requiert, souvent aussi au détriment du confort et de la sécurité mêmes du personnel de soins.

En raison de leur taille et de leurs effectifs, les établissements de soins, qu’ils soient de courte ou de longue durée, constituent les principaux maillons du système de santé. Outre ces établissements, il existe des services de consultations externes, des services de chirurgie ambulatoire (chirurgie sans hospitalisation), des laboratoires d’analyses biomédicales et d’anatomopathologie, des pharmacies, des centres de radiologie et d’imagerie médicale, des services d’ambulance et de soins d’urgence, des cabinets de consultation comprenant un ou plusieurs médecins et des services de soins à domicile. Ces services peuvent se situer à l’intérieur d’un hôpital et à l’extérieur de celui-ci, tout en lui étant affiliés, ou en être totalement indépendants. Il faut noter l’existence d’importantes disparités dans la prestation des services de santé, entre les centres urbains des pays développés, disposant de soins bien organisés reposant sur une technologie de pointe, et les zones mal desservies des collectivités rurales, des pays en développement et des enclaves déshéritées au sein de nombreuses grandes villes.

Se superposant au système de santé, les facultés de médecine humaine ou dentaire, les établissements de formation des personnels infirmiers et des travailleurs sociaux, les écoles de santé publique et des diverses disciplines techniques reliées à la santé constituent un important système d’enseignement et de recherche qui amène souvent étudiants, professeurs, chercheurs et employés de soutien à entrer directement en contact avec les patients et à leur dispenser des soins.

Au cours des dernières décennies, le secteur de la santé a connu de profondes transformations. Le vieillissement de la population, notamment dans les pays développés, a fait s’accroître le recours aux maisons d’accueil pour personnes âgées, aux logements adaptés ainsi qu’aux soins et services à domicile. Les progrès scientifiques et techniques ont non seulement conduit à la mise sur pied de nouveaux types d’installations où travaillent une nouvelle génération d’employés spécialement formés, mais ont aussi relativisé le rôle de l’hôpital de courte durée. De nombreux soins qui nécessitaient une hospitalisation sont aujourd’hui dispensés en ambulatoire. Enfin, les restrictions budgétaires dictées par l’escalade continue des dépenses de santé ont entraîné une restructuration du secteur, tout au moins dans les pays en développement, et ont engendré des pressions pour que la maîtrise des dépenses se réalise en réorganisant les services de santé.

Quel que soit le lieu où ils travaillent, les personnels de santé en contact direct avec les malades sont exposés à un certain nombre de risques spécifiques: ils courent le danger d’être contaminés par ceux dont ils s’occupent et risquent de s’infliger des lésions du système musculo-squelettique lorsqu’ils sont appelés à les soulever, les déplacer ou les immobiliser. Le personnel de soutien qui ne participe pas directement aux soins (employés des lingeries, préposés à l’entretien ménager, manutentionnaires, etc.) est non seulement couramment exposé à des produits chimiques (produits de nettoyage, désinfectants industriels, etc.), mais aussi aux risques biologiques que présentent le linge souillé et les déchets contaminés (voir figure 97.1). Ce risque est amplifié par le sens de l’éthique que doivent avoir les travailleurs de la santé et qui les pousse, surtout dans les situations d’urgence, à faire passer leur sécurité et leur confort personnels après ceux des malades. L’échec des traitements, l’agonie et la mort engendrent fréquemment un stress qui se paie souvent par l’épuisement professionnel. Le travail posté aggrave ces problèmes, de même que l’insuffisance, délibérée ou non, des effectifs et l’obligation de répondre aux demandes parfois déraisonnables des patients et de leur famille. Enfin, on ne saurait oublier la menace d’être agressé ou maltraité par les patients, en particulier quand l’intervenant doit travailler seul ou se rendre dans des quartiers peu sûrs. Ces questions sont traitées de façon plus détaillée dans d’autres articles de ce chapitre et ailleurs dans l’Encyclopédie.

Aux Etats-Unis, l’Institut national de la sécurité et de la santé au travail (National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)) a rapporté que les piqûres d’aiguilles, les lésions du système musculo-squelettique et les blessures au dos étaient probablement les accidents les plus fréquents dans le secteur de la santé (Wugofski, 1995). La réunion de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) sur les risques professionnels dans les hôpitaux, tenue à La Haye en 1981, a retenu cinq préoccupations principales à savoir:

•   les coupures, les lacérations et les fractures;
•   les blessures au dos;
•   l’absence d’équipement de protection individuelle;
•   le mauvais entretien des systèmes électriques et mécaniques;
•   les agressions par les patients.

Les risques biologiques sont omniprésents dans le monde entier, mais ils sont particulièrement inquiétants dans les pays en développement en raison du danger des maladies infectieuses. Le virus de l’hépatite B (VHB) constitue une menace quasi universelle pour les travailleurs de la santé, mais surtout dans les pays d’Afrique et d’Asie, où il est endémique. Comme on le verra ci-après dans ce chapitre, le risque de transmission du VHB par exposition percutanée à du sang contenant l’antigène de surface de l’hépatite B (Ag HBs) est environ cent fois supérieur à celui de la transmission du virus de l’immunodéficience humaine (VIH) par exposition percutanée à du sang infecté par le VIH (soit 30% contre 0,3%). S’agissant des précautions contre l’exposition parentérale à du sang et à des liquides organiques, il faut bien admettre que les attitudes ont évolué depuis l’apparition du VIH et du sida. McCormick et coll. (1991) ont constaté que le nombre de cas déclarés de blessures par des instruments acérés avait plus que triplé en quatorze ans et qu’il avait été multiplié par neuf chez les soignants. Globalement, environ les deux tiers des déclarations de piqûres d’aiguille concernent le personnel infirmier. Yassi et McGill (1991) ont eux aussi noté que le personnel infirmier et, notamment, les élèves infirmiers, courait le risque le plus élevé de piqûre accidentelle, mais que, par contre, environ 7,5% du personnel médical signalait des expositions au sang et à des liquides organiques, un pourcentage de signalements sans doute inférieur à la réalité. Ces données correspondaient à celles d’autres rapports ayant établi que, chez certains groupes, on continuait à ne pas déclarer systématiquement tous les incidents, alors qu’augmentait le nombre de déclarations de piqûres accidentelles — ce qui témoignait des préoccupations liées au VIH et au sida. Sterling (1994) en conclut que le nombre de cas de piqûres accidentelles non rapportés serait compris entre 40 et 60%.

Certains facteurs de risque, à l’évidence, augmentent la probabilité de transmission d’une maladie par voie sanguine; ils sont examinés dans l’article intitulé «La prévention de la transmission d’agents pathogènes par voie sanguine en milieu de travail». En effet, on a associé à une exposition fréquente au virus les taux élevés de séroprévalence pour l’hépatite B observés chez les techniciens de laboratoire, les chirurgiens et les anatomopathologistes. Le risque de contracter l’hépatite C est lui aussi augmenté. Il convient toutefois de préciser que l’on attache maintenant une grande importance à la prévention des piqûres accidentelles. A cet égard, l’adoption de précautions universelles constitue un progrès considérable. L’expression précautions universelles signifie que tout liquide contenant du sang est potentiellement infectant et qu’on doit toujours prendre les mesures de prudence appropriées. Comme le montre la figure 97.2, on installe, de plus en plus souvent, dans des endroits faciles d’accès sur les lieux de soins des récipients sécurisés pour collecter les aiguilles et autres instruments acérés. L’utilisation de nouveaux dispositifs sans aiguille pour les traitements intraveineux et les prises de sang s’est révélée une méthode économique permettant de diminuer le nombre des piqûres accidentelles (Yassi et McGill, 1995).

Le sang et les liquides organiques ne sont pas les seules sources d’infection des personnels de santé. La tuberculose (TB) connaît une recrudescence dans des parties du monde où sa progression avait été enrayée et, on le voit dans ce chapitre, elle suscite une inquiétude croissante sur le plan de la santé au travail. Comme c’est le cas pour d’autres infections nosocomiales, la situation est aggravée par le fait qu’un très grand nombre de micro-organismes sont devenus pharmacorésistants et que de nouveaux agents infectieux mortels, tels que le virus Ebola, ont fait leur apparition. L’article intitulé «Vue d’ensemble des maladies infectieuses» résume les principaux risques de maladies infectieuses chez les personnels de santé.

Les travailleurs de la santé sont exposés à une très grande diversité de produits chimiques (désinfectants, stérilisants, réactifs de laboratoire, médicaments et anesthésiques), pour n’en citer que quelques-uns. La figure 97.3 montre une armoire de stockage située dans une zone de fabrication de prothèses d’un grand hôpital et illustre bien la multitude de produits chimiques présents dans les établissements de santé. Certaines de ces substances sont très irritantes et peuvent aussi induire une réaction de sensibilisation. Bien des désinfectants et des antiseptiques peuvent aussi être relativement toxiques et précipiter des irritations et des réactions de sensibilisation susceptibles à leur tour d’entraîner des maladies des voies respiratoires ou des affections cutanées. Quelques-uns, tels le formaldéhyde et l’oxyde d’éthylène, sont classés comme produits mutagènes, tératogènes et cancérogènes pour l’être humain. Les mesures de prévention à prendre sont dictées par la nature de la substance chimique, l’entretien de l’appareil qui sert à la mettre en œuvre, la protection de l’environnement, la formation des préposés et, dans certains cas, la disponibilité ou non d’un équipement de protection individuelle adapté. Souvent, ces mesures sont simples et peu coûteuses. Par exemple, Elias et coll. (1993) ont montré comment l’exposition à l’oxyde d’éthylène a pu être réduite dans un établissement de santé. D’autres articles de ce chapitre traitent des risques liés aux produits chimiques et de leur gestion.

Les personnels de santé sont non seulement exposés aux contaminants propres au milieu de soins, mais ils connaissent aussi les problèmes associés à la qualité de l’air intérieur. En témoignent les rapports de nombreux établissements de santé. Ainsi, lors d’une étude sur les symptômes ressentis par le personnel des blocs opératoires, Tran et coll. (1994) ont noté la présence, dans un hôpital, du «syndrome des bâtiments malsains». C’est dire toute l’importance des décisions relatives à la conception et à l’entretien des locaux dans le secteur de la santé. Il faut veiller en particulier à bien ventiler des zones telles que les laboratoires, les blocs opératoires et les pharmacies, installer des hottes et empêcher l’infiltration de vapeurs chargées de substances chimiques dans le circuit de climatisation. Le contrôle du recyclage de l’air et l’utilisation d’un équipement spécial (par exemple, des filtres adaptés et des émetteurs aux rayons ultraviolets) s’imposent si l’on veut empêcher la transmission d’agents infectieux en suspension dans l’air. L’article intitulé «Les bâtiments des établissements de santé» aborde les aspects relatifs à la construction et à la planification des établissements de ce type.

Les risques physiques sont omniprésents en milieu hospitalier (voir plus loin «L’exposition aux agents physiques»). S’ils ne sont pas correctement entretenus et mis à la terre, les nombreux appareils électriques qui y sont utilisés peuvent être à l’origine d’une électrocution chez les patients et le personnel (voir figure 97.4). L’exposition à la chaleur, en particulier dans les environnements chauds et humides, peut constituer un problème pour les employés des lingeries, des cuisines et des chaufferies. Les rayonnements ionisants constituent une préoccupation particulière pour le personnel de radiologie diagnostique (c’est-à-dire rayons X, angiographie, radiographie dentaire et tomodensitométrie), mais aussi pour celui de radiothérapie. La maîtrise de l’exposition à un tel rayonnement, opération de routine dans les services spécialisés où la supervision est diligente, les techniciens bien formés et les appareils dûment blindés et correctement entretenus, peut en revanche faire difficulté en cas d’utilisation de matériel mobile dans les salles d’urgence, les unités de soins intensifs et les blocs opératoires. Cette exposition peut aussi être un problème pour le personnel d’entretien et les autres employés de soutien qui sont amenés, en raison de leur travail, à pénétrer dans des zones d’exposition potentielle. Dans de nombreux pays, ces travailleurs n’ont pas reçu la formation leur permettant de se prémunir contre ce danger. Les rayonnements ionisants constituent également un danger dans les unités de diagnostic et de traitement en médecine nucléaire et lors de la préparation et de la distribution de produits pharmaceutiques radioactifs. Dans certains cas, cette exposition demeure un grave problème (voir l’article «La pratique de la sécurité et de la santé au travail: l’expérience russe»).

Contrairement à l’idée reçue que les hôpitaux sont des lieux de travail peu bruyants, Yassi et coll. (1991) ont montré, documents à l’appui, l’incidence étonnamment élevée de la perte auditive due au bruit chez le personnel hospitalier (voir tableau 97.2). Pour des recommandations utiles permettant de réduire ce risque, voir aussi le tableau 97.3, ainsi que les articles «L’exposition aux agents physiques» et «L’ergonomie de l’environnement physique et l’architecture».

Note: le «Lex » est le niveau sonore équivalent ou le niveau sonore en dB(A) correspondant à l’énergie acoustique pour une exposition professionnelle de huit heures.

Ce sont les accidents dorsalgiques qui sont de loin les plus fréquents et les plus coûteux chez les travailleurs de la santé. Le personnel infirmier et les aides-soignants sont les plus vulnérables, car leur travail les amène à soulever et à transporter un nombre important de patients. Yassi et coll. (1995a) ont synthétisé les données épidémiologiques relatives aux accidents dorsalgiques chez le personnel infirmier d’un grand hôpital canadien de soins tertiaires. Le tableau qu’ils ont dressé de la situation dans cet hôpital est conforme à l’ensemble des observations effectuées partout ailleurs. Les hôpitaux s’orientent de plus en plus vers des mesures préventives comme la formation du personnel et le recours à des dispositifs mécaniques de levage. S’agissant du diagnostic, des traitements et de la réadaptation, beaucoup d’hôpitaux offrent aussi des services de pointe qui réduisent l’absentéisme et la durée des périodes d’incapacité de travail et sont donc rentables (Yassi et coll., 1995b). En raison du rôle croissant que joue l’ergonomie hospitalière, une synthèse bibliographique lui est consacrée dans ce chapitre. L’importance considérable que revêtent la prévention et la prise en charge des dorsalgies pour cette catégorie de travailleurs de la santé qu’est le personnel infirmier justifie que l’on traite également de ce sujet spécifique dans l’article «La prévention et la prise en charge des dorsalgies chez le personnel infirmier».

Le tableau 97.4 indique le nombre total d’accidents au cours d’une année.

En ce qui concerne les atteintes du système musculo-squelettique et les problèmes d’ordre ergonomique, s’il est juste de noter que c’est le personnel participant directement aux soins qui encourt le plus de risques (voir figure 97.5), il faut aussi mentionner que les autres personnels ne sont pas épargnés et qu’ils sont nombreux à souffrir de troubles de nature ergonomique similaires (voir figures 97.6 et 97.7). L’existence de ces problèmes chez le personnel des lingeries dans les hôpitaux est abondamment documentée (Wands et Yassi, 1993) (voir figures 97.8, 97.9 et 97.10), mais on les retrouve fréquemment aussi chez les dentistes, les otologistes, les chirurgiens (surtout les microchirurgiens), les obstétriciens, les gynécologues et autres personnels de santé qui doivent souvent travailler dans des postures inconfortables.

L’article «La charge mentale et psychique du travail soignant» examine un certain nombre de problèmes organisationnels communs à tous les hôpitaux et résume les principales conclusions auxquelles sont parvenus Leppanen et Olkinuora (1987) au terme d’une synthèse des recherches sur le stress des travailleurs de la santé en Finlande et en Suède. Avec les changements rapides en cours actuellement dans ce secteur, le degré d’aliénation, de frustration et d’épuisement des travailleurs est considérable. A cela s’ajoute la violence dont ils sont victimes et qui connaît un développement inquiétant dans de nombreux établissements (Yassi, 1994). On pense souvent que la pire difficulté à laquelle sont confrontés les travailleurs de la santé, tant sur le plan psychologique que social, est la nécessité d’avoir à faire face à l’agonie et à la mort; désormais, on tend de plus en plus à considérer, au contraire, que les syndromes constatés chez ces travailleurs résultent plutôt de la tension inhérente à la nature même du secteur, de sa structure hiérarchisée, de l’érosion progressive de la sécurité d’emploi et des nombreuses demandes qui ne peuvent être satisfaites, faute de ressources.

En 1976, Stellman a écrit: «Vous êtes-vous jamais demandé comment on peut s’occuper de personnes malades et demeurer soi-même en bonne santé? Ne cherchez plus la réponse: c’est impossible!» (Stellman, 1976). Cette réponse reste vraie aujourd’hui, d’autant plus que les dangers potentiels se sont multipliés: aux maladies infectieuses, lésions dorsalgiques et autres affections, stress et surmenage s’ajoute désormais l’exposition à de multiples facteurs environnementaux, physiques et psychosociaux potentiellement délétères. Si le secteur de la santé échappe encore en grande partie à tout contrôle et à toute réglementation, des progrès ont toutefois été réalisés en ce qui concerne la protection de la sécurité et de la santé dans les hôpitaux. La Commission internationale de la santé au travail (CIST) a chargé l’un de ses sous-comités d’étudier cette question et plusieurs conférences internationales ont eu lieu, dont les actes fournissent des informations utiles (Hagberg et coll., 1993). Aux Etats-Unis, les Centres de lutte contre la maladie (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)) et l’Institut national de la sécurité et de la santé au travail (National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)) ont émis des recommandations pour s’attaquer à plusieurs des problèmes abordés dans cet article (voir, par exemple, NIOSH, 1988). Le nombre d’articles et d’ouvrages consacrés à la sécurité et à la santé au travail des personnels de santé a augmenté rapidement, et de bonnes analyses ont été publiées sur la situation aux Etats-Unis (par exemple, Charney, 1994; Lewy, 1990; Sterling, 1994). La nécessité de recueillir, d’étudier et d’analyser systématiquement des données concernant les dangers existant dans le secteur de la santé et l’opportunité de constituer des équipes pluridisciplinaires pour y faire face sont de plus en plus évidents.

Lorsqu’on examine les questions de sécurité et de santé au travail dans le secteur de la santé, il est indispensable de prendre la mesure des profondes transformations qu’il est en train de subir. La «réforme» des soins de santé que l’on observe dans la plupart des pays développés du monde s’accompagne de nombreuses turbulences et incertitudes chez les personnels de santé, à qui l’on demande d’assimiler des changements brusques dans leur travail, souvent au prix de leur sécurité et de leur santé. Certes, la transformation du secteur de la santé est précipitée en partie par les progrès des connaissances médicales et scientifiques, le développement de procédés technologiques innovants et l’acquisition de nouveaux savoir-faire. Mais elle résulte aussi, peut-être même surtout, des impératifs de rentabilité et d’efficacité organisationnelle, en vertu desquelles «la réduction des effectifs» et la «maîtrise des coûts» semblent souvent être devenues des buts en soi. Dans divers pays, on met en place de nouveaux stimulants institutionnels aux différents échelons des organisations. L’impartition d’emplois qui, depuis toujours, ont été détenus par une main-d’œuvre importante et stable, et la sous-traitance des services rendus par cette main-d’œuvre sont des pratiques de plus en plus courantes. Cette impartition du travail aurait aidé les gestionnaires de santé et les politiques à atteindre leur objectif à long terme (à savoir développer une plus grande adaptabilité du système des soins de santé et accroître sa capacité à rendre des comptes), mais elle aurait du même coup entraîné un changement dans des rôles auparavant relativement bien définis, remettant en cause les rapports hiérarchiques traditionnels entre planificateurs, gestionnaires, médecins et autres professionnels de santé.

Dans beaucoup de pays, l’augmentation du nombre d’établissements de soins appartenant à des investisseurs crée une nouvelle dynamique dans le financement et la gestion des services de santé. Dans bien des cas, les personnels de santé ont été contraints de s’adapter à de nouvelles relations de travail impliquant des changements tels qu’une baisse du niveau des services (que l’on peut dès lors assurer en ayant recours à des employés moins qualifiés et moins bien rémunérés), une réduction des effectifs, des redéploiements de personnel imposant de travailler par postes fractionnés ou à temps partiel. On a assisté en même temps à l’augmentation lente, mais régulière, du nombre de suppléants de médecins tels que médecins assistants, infirmiers praticiens, sages-femmes et travailleurs sociaux en psychiatrie qui coûtent moins cher que les médecins qu’ils remplacent (le coût social de telles initiatives et les répercussions qu’elles auront à terme sur les personnels de santé et la collectivité, en qualité de patients et de payeurs, n’ont pas encore été évalués).

Une tendance croissante aux Etats-Unis, qui fait également son apparition au Royaume-Uni et dans les pays du nord de l’Europe, est celle de la «gestion intégrée des soins de santé». Ce système consiste généralement à mettre sur pied des entités financées selon un mode de «capitation» par des compagnies d’assurances ou des organismes gouvernementaux pour assurer ou sous-traiter la fourniture d’une gamme étendue de services de santé à un groupe de personnes ayant souscrit volontairement à cette formule. L’objectif est de réduire les coûts des soins de santé à travers une «gestion du processus» basée sur le recours à des procédures administratives et à des médecins généralistes référents pour contrôler l’accès aux coûteuses journées d’hospitalisation, diminuer le nombre de patients orientés vers les médecins spécialistes aux honoraires élevés et limiter le recours aux examens diagnostiques onéreux; de plus, toujours dans ce même souci d’économie, les nouveaux types de traitements «expérimentaux» dispendieux ne sont pas pris en charge. La popularité croissante de cette formule de gestion intégrée des soins de santé, liée à un marketing insistant auprès de groupes soutenus financièrement par le gouvernement et les employeurs et auprès des particuliers, fait qu’il est devenu difficile aux médecins et autres dispensateurs de soins de résister; diverses mesures financières d’incitation ou de dissuasion sont prises qui influencent leur jugement ou conditionnent leur comportement. La perte de leur autonomie traditionnelle a été ressentie de façon particulièrement douloureuse chez beaucoup de praticiens et a profondément modifié leur façon d’exercer leur profession et leurs relations avec les autres personnels de santé.

Ces changements rapides dans l’organisation du secteur de la santé ont des incidences profondes, directes et indirectes, sur la sécurité et la santé des personnels de santé. Ils influent sur la façon dont les services de soins sont organisés, gérés, dispensés et rétribués. Ils se répercutent également sur la formation, l’affectation et la supervision des personnels de santé et sur l’étendue des mesures de protection de leur sécurité ou de leur santé. Il conviendrait de ne pas perdre de vue tous ces aspects lorsqu’on se propose d’examiner les différents risques de santé au travail auxquels sont confrontés ces travailleurs et dont on traite dans ce chapitre. Enfin, bien que cela n’ait peut-être pas de rapport direct avec le contenu de ce chapitre, il s’impose de réfléchir aux répercussions que le bien-être et le rendement des personnels de santé sont susceptibles d’avoir sur la qualité et l’efficacité des services qu’ils assurent à leurs patients.