À travers la convention, nous nous engageons conjointement à améliorer l’accès de tous à des soins de qualité et à mieux valoriser votre exercice pour tenir compte de votre engagement dans la prévention, le suivi des pathologies chroniques, l’optimisation des prescriptions et la modernisation des cabinets médicaux.

Les conventions types du décret exécutif n°09-116 du 07 avril 2009 définissent les relations entre l’organisme de sécurité sociale et le médecin généraliste, exerçant à titre libéral, désigné « médecin traitant » pour le bénéfice de prestations médicales aux assurés sociaux et leurs ayants droit.

•   Aux titulaires de pensions de retraite directes ou de reversions et à leurs ayants droit.
•   Aux titulaires d’allocations de retraite directes ou de reversions et à leurs ayants droit.

Le dispositif de conventionnement du médecin traitant vise à une meilleure organisation du recours aux soins, du suivi médical des assurés sociaux et de leurs ayants droit ainsi que le développement d’un partenariat pour la promotion de la qualité des soins, de la prévention et de la rationalisation des dépenses de santé.

Il permet également de promouvoir la qualité de prise en charge des pathologies chroniques telles que l’HTA, le diabète, l’insuffisance rénale chronique…

Le médecin traitant assure la coordination des soins fournis au patient en collaboration avec les autres professionnels de santé. Dans ce processus, le patient consulte en première intention son médecin traitant qui le conseillera selon sa situation et l’orientera vers un autre praticien : le médecin spécialiste Le choix du médecin traitant de l’assuré social s’applique également à ses ayants droit.

Ce choix est exprimé conjointement par l’assuré social et son médecin, au moyen d’un formulaire du choix du médecin traitant.

•   dispenser les premiers soins de santé et assurer les soins relevant de sa compétence ;
•   assurer la coordination des soins, notamment par la synthèse des informations transmises par les différents intervenants et leur intégration dans le dossier médical du patient ;
•   orienter le malade, en tant que de besoin, vers un médecin spécialiste ;
•   contribuer au suivi des malades atteints de maladies chroniques en liaison avec les autres professionnels de santé, selon le protocole de soins établi conformément aux dispositions de la convention ;
•   observer, dans tous ses actes et prescriptions, la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins, conformément aux référentiels de bonne pratique médicale ou, à défaut, aux données récentes de la science.
•   à tenir et à mettre à jour un dossier médical pour chaque malade qu’il prend en charge en qualité de médecin traitant.

•   Identifier et éliminer les facteurs de risques individuels de maladies graves (patients consommateurs de tabac et/ou d’alcool) ;
•   Dépister précocement les maladies lourdes et coûteuses : (cancer du sein, cancer du col utérin)
•   Vacciner les catégories de populations à haut risque de morbi-mortalité en cas de grippe (personnes âgées de 65 ans et plus; patients atteints de pathologies chroniques pulmonaires, cardiaques, rénales et métaboliques …)

En dehors de ces orientations, certains soins spécialisés définis en “accès direct”, dispensent le malade de passer par son médecin traitant pour y accéder.

Les cas particuliers des situations d’urgence et d’éloignement du lieu de résidence du patient ont fait l’objet d’exception.

Dans les situations d’urgence et lorsque le malade se trouve éloigné de son domicile habituel, il peut consulter un médecin autre que son médecin traitant.

Des montants de majoration sont accordés aux médecins traitants dans les situations de prescription de médicaments génériques ou de médicaments fabriqués en Algérie.

Un service honoraire par assuré, est également versé au médecin traitant par l’organisme de sécurité sociale au titre de son activité de prévention.

Pour les médecins spécialises, les montants de consultation médicale et les prestations liées au suivi et à la coordination des soins sont rémunérés et majorés dans les situations de prescription de génériques ou de médicaments fabriqués en Algérie.

A cela s’ajoute un service honoraire au titre des protocoles de suivi et de soins pour les assurés sociaux souffrant de maladies chroniques.

Certains actes essentiels de diverses spécialités ont été intégrés au système tiers payant dans le cadre du dispositif du médecin traitant.

C’est le cas notamment du fond d’oeil, de l’audiogramme, de l’exploration fonctionnelle respiratoire, de la fibroscopie gastroduodénale, de la rectoscopie et de la coloscopie, l’électrocardiogramme et l’échocardiographie, des frottis cervico-vaginaux, des échographies obstétricales et de l’électroencéphalogramme.

Des conventions ont été passées entre la CNAS et l’Entreprise de Gestion Touristique pour la prise en charge des frais de cures thermales effectuées auprès des stations thermales au profits des assurés sociaux ou ayants droit d’assurés sociaux bénéficiaires de prise en charge dont l’état de santé nécessite des soins de cure thermale.

Au nombre de sept (07), les stations de cure thermale conventionnées avec la CNAS se répartissent géographiquement comme suit:

•   Hammam Boughrara ( Tlemcen )
•   Hammam Bou-H ‘djar ( Ain Temouchent )
•   Hammam Bou-Hanifia ( Mascara )

•   Hammam Righa ( Ain Defla )

•   Hammam Guergour (Sétif)
•   Hammam Meskhoutine (Guelma)
•   Hammam Salihine (Biskra)

L’assuré social et/ou son ayant droit nécessitant une cure thermale doit présenter à son centre de paiement :

•   Un certificat médical établi par le médecin traitant indiquant le lieu de la station thermale et la durée de séjour ;
•   Le questionnaire (formulaire CNAS) renseigné par le médecin traitant.( Télécharger le document.. )

•   Après vérification des conditions d’ouverture des droits, les services des prestations soumettent le dossier au contrôle médical.
•   L’assuré doit se présenter au contrôle médical muni de tous les bilans en sa possession (biologique et radiologique).
•   En cas d’avis favorable du comité médical pour cure thermale, il est délivré à l’assuré un accord de principe pour lui permettre de prendre un rendez-vous auprès de l’établissement thermal désigné.

Une fois que l’assuré a obtenu son rendez-vous, une prise en charge est établie au profit de l’établissement désigné pour une durée de 21 jours et au taux de 80%.

Si les conditions d’ouverture de droits ne sont pas remplies ou en cas d’avis défavorable du médecin conseil, il sera notifié à l’assuré un rejet d’ordre administratif ou d’ordre médical selon le cas avec des voies et délais de recours.

Cures Spécialisées Et Rééducation Fonctionnelle(Centre de thalassothérapie de Sidi Fredj)

La CNAS a signé une convention avec le Centre de Thalassothérapie de Sidi Fredj le 26/03/2010. Cette convention a pour objet de fixer la nature des cures dispensées au niveau de ce centre ainsi que les conditions et les modalités de prise en charge des assurés sociaux et les tarifs de référence applicables.

•   L’assuré et/ou son ayant droit nécessitant une cure spécialisée ou un traitement de rééducation fonctionnelle doit présenter à son centre de paiement un dossier comprenant :

- La prescription médicale de soins ou de cure établie par le médecin traitant ;
- La demande de prise en charge établie par le centre de thalassothérapie.

Après vérification des conditions d’ouverture de droits, les services des prestations soumettent le dossier à l’avis du médecin conseil.

•   La date de début des soins ou de la cure,
•   La description qualitative et quantitative des soins et leur durée pour soins externes ou la durée de la cure s’il s’agit d’un séjour,
•   Le taux de remboursement (100% pour la rééducation fonctionnelle, 80 % pour la cure spécialisée)
•   En cas de refus de prise en charge, la décision de la Caisse doit être notifiée à l’assuré, avec l’indication du motif du rejet ainsi que les voies de recours.

•   En cas de nécessité médicale de prolongation, le centre de thalassothérapie adresse une demande de prolongation, accompagnée d’un rapport médical sous pli confidentiel.
•   Après avis du contrôle médical, l’agence notifie son acceptation ou son refus de prise en charge.

En marge de la célébration de la journée mondiale de l’handicapé, et sous l’égide de M. le Ministre du Travail, de l’Emploi et de la sécurité Sociale, une nouvelle convention pour la prise en charge d’appareillages et accessoires pour les personnes aux besoins spécifiques a été signée en date du 03 décembre 2012 au siège du Ministère du Travail, de l’Emploi et de la sécurité sociale, entre la Caisse Nationale des Assurances Sociales des Travailleurs Salariés (CNAS) et l’Office National d’Appareillages et d’Accessoires pour Personnes Handicapées (ONAAPH).

La convention a pour objet de fixer les conditions de fourniture par l’ONAAPH des produits d’appareillages orthopédiques, des Aides Techniques à la Marche, des Aides Auditives et des moyens d’Aides Techniques Sanitaires, figurant à la nomenclature générale de l’appareillage.

L’appareillage se défini comme étant un moyen technique qui a pour destination de suppléer ou remplacer par un appareil une fonction organique déficiente ou absente,

il s’agit :

• De prothèse, dont l’objet est de remplacer un segment absent en totalité ou en partie.
• D’orthèse, qui consiste à corriger les infirmités du corps.
• Des systèmes d’attaches et tout autres accessoires au fonctionnement de l’appareil.
• Des fauteuils roulants et voiturettes à moteur.

Bénéficient des produits fournis, les assurés sociaux et leurs ayants droit, nécessitant un appareillage et remplissant les conditions d’ouverture des droits prévus par la réglementation en vigueur.

L’ONAAPH s’engage à honorer toute demande d’articles ou moyens techniques de réadaptation dès réception de la prise en charge, dans un délai de livraison n’excédant pas quatre-vingt-dix (90) jours, à compter de la date de la prise en charge par les centres de l’Office pour le grand appareillage et trente (30) jours pour la chaussure.

Le centre ou l’antenne de proximité d’appareillage remet au bénéficiaire un livret d’appareillage ou une carte -patient- dès son inscription au niveau de l’ONAAPH.

Pour la première mise, la définition de l’appareillage est faite par le médecin de l’ONAAPH après examen, suite à l’orientation du médecin traitant du bénéficiaire.

Pour le renouvellement de tout appareillage, la prescription du médecin traitant et l’accord préalable de la caisse sont obligatoires.

Le bénéficiaire muni de sa prescription médicale et du devis, se présente à la CNAS pour l’obtention d’une prise en charge.

En règle générale, les articles d’appareillage et produits sont pris en charge au taux de 80 % des tarifs conventionnels fixés dans la convention, alors que les produits du grand appareillage, les chaussures orthopédiques et les poches pour stomies sont au taux de 100%.

Le bénéficiaire a droit à la réparation et au renouvellement de son ou de ses appareils après accord du médecin conseil de la Caisse, le renouvellement des appareils n’est accordé que si ces derniers sont hors d’usage et/ou reconnus irréparables ou si les modifications survenues dans l’état du patient le justifient.

Pour les chaussures orthopédiques elles ne sont renouvelables que si ces dernières sont hors d’usage et/ou reconnus irréparables ou si les modifications survenues dans l’état de l’intéressé le justifient après accord du médecin conseil de la Caisse,

sans que les délais ne soient :

• inférieur à cinq (05) mois : pour les enfants (de moins de 15 ans).
• inférieur à huit (08) mois : pour les adultes.

Ce que vous devez savoir :

•   Toute prothèse du membre supérieur est livrée avec un gant esthétique.
•   Toute prothèse du membre supérieur à commande Myoéléctrique est livrée avec un chargeur de batteries et un accumulateur de réserve.
•   Toute prothèse du membre inférieur de type contact tibiale est livrée avec 02 gaines de protection.
•   Toute prothèse du membre inférieur fémorale de type contact est livrée sans gaine ni bonnet.
•   Toute prothèse du membre inférieur tibiale avec emboîture conventionnelle est livrée avec 02 bonnets de protection.
•   Toute prothèse du membre inférieur fémorale de type conventionnel est livrée avec 02 bonnets de protection.

En plus des allégements des procédures et de leur facilitation pour l’accès à ces produits, cette nouvelle convention a élargi la gamme des articles pris en charge, par l’intégration de nouveaux appareillages et accessoires aux caractéristiques techniques aux normes internationales, alliant modernité, esthétique et fiabilité et répondant au mieux aux besoins et aux attentes des personnes aux besoins spécifiques.

La mise en œuvre du système du tiers payant en matière de lunettes de vue au profit des enfants ayants droit des assurés sociaux d’âge scolaire et préscolaire

Dans le cadre de l’amélioration continue de la qualité des prestations de sécurité sociale à travers le système du tiers payant, notamment le système Chifa, la CNAS assure une couverture sociale des différentes catégories des assurés sociaux, à travers l’élargissement de sa prise en charge des frais d’acquisition des lunettes de vue au profit des enfants ayants droit des assurés sociaux d’âge scolaire et préscolaire.

A cet effet, la CNAS a conclu une convention avec les opticiens lunettiers exerçants à titre privé, pour la prise en charge des frais d’acquisition et de renouvellement des montures de lunettes et des verres correcteurs de la vue , dans le cadre du système du tiers payant, dans les conditions suivantes :

•   Enfant d’âge préscolaire (moins de six ans)
•   Enfant d’âge scolaire (six ans et plus).

•   D’amblyopie,
•   De vices de réfraction
•   De strabisme.

Le revenu de l’assuré social (montant soumis à cotisation de sécurité sociale) ne doit pas excéder quarante mille (40.000) dinars par mois.

Les prestations couvrent les frais d’acquisition et de renouvellement des montures et des verres correcteurs de la vue de fabrication nationale.

Les frais d’acquisition des montures et des verres correcteurs

L’acquisition des montures et des verres n’est soumise à aucune formalité particulière, si ce n’est celle de fournir la prescription médicale établie par le médecin ophtalmologue, et ce, quel que soit l’âge de l’enfant bénéficiaire (moins de six ans, six ans et plus), aucune distinction, n’est à cet égard établie.

Les frais de renouvellement des montures et des verres :

Une distinction doit être faite selon que l’enfant bénéficiaire est âgé de moins de six (6) ans ou de six (6) ans et plus.

Enfant âgé de moins de six (6) ans :

Le renouvellement des montures et des verres correcteurs de la vue s’effectue sur simple présentation d’une prescription médicale délivrée par un médecin ophtalmologue.

Enfant âgé de six (6) ans et plus :

Dans ce cas de figure, la solution diffère selon que ce renouvellement porte sur les verres correcteurs uniquement ou sur les montures et les verres correcteurs à la fois.

Le renouvellement des verres correcteurs : il se fait sur la base de la prescription médicale du médecin ophtalmologue.

Le renouvellement des montures et des verres correcteurs : il est subordonné à trois conditions supplémentaires, à savoir :

•   Si la monture et les verres correcteurs sont devenus inadaptés à l’enfant ;
•   Si la formalité de l’entente préalable a été respectée ;
•   Si le même enfant n’a pas déjà bénéficié au cours de la même année d’un précédent renouvellement (celui-ci étant limité à une fois par an).

Les obligations de l’opticien lunetier : L’opticien lunettier est tenu d’un certain nombre d’obligations vis-à-vis des bénéficiaires et vis-à-vis de la CNAS.

•   Dispenser la monture et les verres correcteurs de vue conformément à la prescription du médecin ophtalmologue ;
•   Respecter la confidentialité des informations médicales du patient ;
•   Remettre à l’assuré social concerné une copie de la facture de la monture et des verres correcteurs sur support papier ;
•   Respecter le libre choix de l’assuré ou sa volonté de changer l’opticien ;
•   Ne pas demander d’autres montants à l’assuré social en dehors de ceux prévus par la convention.

Modernisation de la gestion des opticiens lunetiers conventionnés avec la CNAS

La CNAS met à la disposition de l’opticien lunettier une clé électronique de professionnel de la santé et le logiciel permettant l’utilisation de la carte Chifa. Elle doit intégrer dans ce logiciel les éléments d’information suivants :

•   La liste des montures et des verres correcteurs de la vue pris en charge par la CNAS ;
•   Leurs montants ;
•   La liste des assurés sociaux bénéficiaires du dispositif du tiers payant en matière de lunettes de vue.
•   Par ailleurs, elle doit également :

- Mentionner dans le contenu de la carte électronique Chifale taux de prise en charge en matière de sécurité sociale de chaque enfant bénéficiaire ;
- Assurer la mise à jour régulière du logiciel ;
- Assurer la maintenance du système Chifaenpermanence.