Conseiller les assurés sociaux et les professionnels de santé sur la règlementation médico-sociale;

•   Accompagner les assurés et se concerter avec les professionnels de santé pour améliorer la prise en charge des assurés sociaux et notamment les malades chroniques;
•   Analyser et contrôler les demandes de prestations;
•   Veiller à l’application de la législation et de la règlementation en vigueur.

Constitué de praticiens conseils (médecin conseil, chirurgien-dentiste conseil) et d’un personnel administratif, le contrôle médical est organisé, au plan national et local, selon une structure pyramidale.

La mission de contrôle qu’exerce le praticien conseil assure l’application de la législation et la règlementation de la sécurité sociale et permet à tout assuré social, de bénéficier des prestations nécessaires à son état de santé.

Le médecin conseil reçoit les dossiers médicaux des assurés sociaux, que le service des prestations soumet à l’avis du contrôle médical. Le médecin conseil peut convoquer le malade s’il juge que sa présence est nécessaire. Après étude du dossier médical, le médecin conseil aura à se prononcer sur la demande de remboursement de la prestation sociale et à répondre au service des prestations. L’avis du contrôle médical peut porter sur une prescription de médicament, un arrêt de travail, une demande de prise en charge d’affection chronique, sur l’invalidité, les accidents du travail, les maladies professionnelles…

Le contrôle médical peut être effectué :

•   Avant le paiement des prestations (contrôle à priori) ou après le paiement des prestations (contrôle à posteriori).
•   Un avis favorable est émis lorsque le médecin conseil dispose des éléments probants et justifiants la demande de prestation.
•   Les renseignements médicaux seront recueillis dans le dossier médical et/ou auprès du médecin traitant.
•   Un rejet d’ordre médical est émis en cas de désaccord sur l’appréciation de l’état de santé du patient entre le praticien traitant et le praticien conseil.
•   La voie de recours est l’expertise médicale.
•   La demande d’expertise est formulée par l’assuré social.
•   Un rejet d’ordre administratif est rendu en cas de désaccord sur l’application de la règlementation.
•   La voie de recours en cas de rejet d’ordre administratif est la Commission Locale de Recours Préalable Qualifiée (CLRPQ) en premier ressort et la Commission National de Recours Préalable Qualifiée (CNRPQ) en deuxième ressort.
•   Le litige portant sur l’appréciation de l’état d’invalidité et des taux d’incapacité en matière d’accidents du travail et de maladies professionnelles sont portés devant la Commission d’Invalidité de Wilaya Qualifiée (CIWQ).

Cette procédure est à l’initiative de l’assuré social ou de son médecin traitant s’il conteste une décision du médecin conseil. Une simple demande écrite est alors adressée au Contrôle Médical dans les quinze jours, accompagnée d’un rapport du médecin traitant, soit par lettre recommandée avec accusé de réception, soit directement déposée contre récépissé de dépôt.

Les médecins experts sont ceux qui figurent sur la liste nationale des médecins experts établie par la Commission Nationale chargée de vérifier la conformité des dossiers relatifs aux demandes d’inscriptions des médecins sur la liste des médecins experts.

Peuvent figurer sur cette liste les médecins spécialistes qui en font la demande, à la condition de justifier de cinq années de pratique médicale, d’être régulièrement inscrits auprès de la Section Ordinale Régionale et de ne pas avoir fait l’objet d’une condamnation infamante.

La Caisse propose, sous huitaine à compter de la date de réception de la demande d’expertise, par écrit, trois experts figurant sur la liste des médecins experts que l’assuré est tenu d’accepter ou de refuser dans un délai de huit jours, faute de quoi, il devra accepter l’expert désigné d’office par la Caisse.

La Caisse remet au médecin expert un dossier comprenant:

•   L’avis du médecin traitant;
•   L’avis du médecin conseil,
•   Un résumé des questions, objet du litige;
•   La mission du médecin expert.

Le médecin expert convoque alors l’assuré social, l’examine et établit son rapport, en double exemplaire (un pour la Caisse et un pour l’assuré social) qui doit être déposé dans un délai de quinze jours à compter de la date de réception du dossier.

La Caisse notifie alors à l’assuré les résultats de l’expertise dans les dix jours qui suivent la réception du rapport.

Le montant des honoraires du médecin expert, est fixé à mille cinq cents Dinars Algériens Les honoraires du médecin expert sont à la charge de la Caisse d’assurances sauf si le médecin expert atteste que la demande de l’assuré social est manifestement infondée, auquel cas, les honoraires sont à la charge de ce dernier.

L’arrêt de travail prescrit doit être motivé par un état pathologique incompatible avec une activité professionnelle pour pouvoir être indemnisé, si l’assuré social remplit les conditions administratives d’ouverture de droits.

Conformément à l’article 56 du code de déontologie médicale, la prescription d’un arrêt de travail doit comporter:

•   Le nom, l’adresse et la qualité du prescripteur.
•   La date, la signature et le cachet humide.
•   Le nom, le prénom et l’âge du malade.
•   La prescription d’un arrêt de travail doit comporter, par ailleurs, une mention précisant s’il s’agit d’une prolongation.

Toute maladie d’un travailleur, susceptible d’ouvrir droit à une indemnité journalière, doit être portée à l’organisme de sécurité sociale, sauf cas de force majeure dans un délai fixé par voie règlementaire.

Le défaut de cette formalité peut entrainer des sanctions pouvant aller jusqu’à la déchéance du droit aux indemnités journalières, pour la période pendant laquelle le défaut de déclaration, aura rendu le contrôle de l’organisme de sécurité sociale impossible.

L’organisme de sécurité sociale peut soumettre l’assuré à un examen médical (article 64 de la loi 83-11 du 02 juillet 1983) ; le médecin conseil est alors sollicité pour rendre un avis d’ordre médical.

Le malade ne doit quitter son domicile que si le praticien le prescrit,dans un but thérapeutique. Les heures de sorties doivent se situer, sauf cas de force majeure, entre 10 heures et 16 heures et être inscrites, par le praticien, sur la feuille de maladie. (article 26 alinéa 2 du décret 84-27 du 11 février 1984).

Tout assuré social ayant interrompu son travail pour cause de maladie, s’adresse à son centre de paiement d’affiliation pour être indemnisé. Cette indemnisation se fait sous forme d’indemnités journalières versées pour chaque période d’interruption de travail, médicalement justifiée. Ces prestations en espèces sont destinées à compenser la perte de salaire, due à l’arrêt de travail pour cause de maladie.

•   Du 1er au 15ème jour suivant l’arrêté de travail : 50% du salaire journalier après déduction de la cotisation de sécurité sociale et de l’impôt.
•   A partir du 16éme jour suivant l’arrêt de travail : 100% du salaire.

En cas de maladie de longue durée ou d’hospitalisation, le taux de 100% est applicable à compter du 1er jour d’arrêt de travail (article 14 de la loi 83-11 du 02/07/1983).