Le développement prédominant de l’industrie lourde (industrie du fer et de l’acier, fonderies et raffineries) et des industries du travail des métaux et des machines, de même que l’accent mis sur la production d’énergie en Europe orientale et centrale ont exercé une influence déterminante sur la structure économique de la région au cours des quatre dernières décennies. Cette situation est à l’origine des taux d’exposition relativement élevés à certains types de risques sur les lieux de travail. Les efforts déployés en vue de transformer l’économie existante suivant le modèle de l’économie de marché et d’améliorer la sécurité et la santé au travail se sont révélés très fructueux jusqu’ici, compte tenu du fait qu’ils sont relativement récents.

Encore récemment, la prévention des effets nocifs sur la santé des produits chimiques présents dans les lieux de travail et l’environnement, l’eau potable et les aliments était assurée par l’application obligatoire de normes d’hygiène et de santé et l’imposition de limites d’exposition professionnelle, telles que les concentrations maximales admissibles, les valeurs limites d’exposition et les doses journalières acceptables. Les principes de l’évaluation de la toxicité et de l’exposition recommandés par diverses organisations internationales, y compris les normes appliquées dans les pays de l’Union européenne, s’harmoniseront de plus en plus avec ceux qui sont utilisés par les pays d’Europe centrale et orientale, à mesure que ces derniers s’intégreront progressivement aux autres pays d’Europe.

Dans les années quatre-vingt, on a de plus en plus reconnu la nécessité d’harmoniser les méthodes et les approches scientifiques utilisées dans les pays de l’OCDE dans le domaine des normes de toxicologie et d’hygiène avec celles utilisées dans les pays membres du Conseil d’assistance économique mutuelle (CAEM). Ce besoin découlait en grande partie de l’accroissement de la production et du commerce, notamment de produits chimiques industriels et agricoles. Il apparaissait urgent d’aborder ces questions en raison du problème transfrontalier grandissant de la pollution de l’air et des cours d’eau en Europe (Bencko et Ungváry, 1994).

Le modèle économique de l’Europe centrale et orientale était fondé sur une politique de planification économique centralisée, axée sur le développement des industries métallurgiques de base et de la production d’énergie. En 1994, exception faite de changements mineurs, les structures économiques de la Fédération de Russie, de l’Ukraine, du Bélarus, de la Pologne et des Républiques tchèque et slovaque étaient restées fondamentalement inchangées (Pokrovsky, 1993).

L’exploitation du charbon est une industrie importante en République tchèque. Or, l’extraction de l’anthracite (dans la partie septentrionale de la Moravie) est à l’origine de 67% de tous les nouveaux cas de pneumoconioses du pays. Le lignite est extrait de mines à ciel ouvert situées dans le nord de la Bohême, dans le sud de la Silésie et dans les régions voisines de l’Allemagne. Les centrales thermiques, les usines de produits chimiques et les mines de lignite ont fortement contribué à la pollution de l’environnement de toute cette région, qui forme ce qu’on appelle le «triangle noir» de l’Europe. L’utilisation immodérée des pesticides et des engrais dans l’agriculture y était courante (Banque mondiale, 1991b).

La population active de la République tchèque compte près de cinq millions de travailleurs. Environ 405 500 travailleurs (soit 8,1% de la population active) accomplissent des travaux dangereux (Ministry of Health of the Czech Republic, 1992). La figure 16.8 présente des données sur le nombre de travailleurs exposés à différents risques professionnels ainsi que la proportion de femmes parmi ces travailleurs.

Le système de santé au travail de la République tchèque a franchi trois étapes dans son développement et a subi l’influence des changements politiques et économiques survenus dans le pays (Pelclová, Weinstein et Vejlupková, 1994).

Première étape: 1932-1948. Cette période a été marquée par la création du premier Département de médecine du travail par le professeur J. Teisinger à l’Université Charles, la plus ancienne université d’Europe centrale (fondée en 1348). Plus tard, en 1953, ce département est devenu la clinique de médecine du travail, comptant 27 lits. Le professeur Teisinger a également créé l’Institut de recherche en santé au travail et, en 1962, le Centre d’information sur les poisons dans cette clinique. Il a reçu plusieurs prix internationaux, notamment celui de l’Association américaine des hygiénistes industriels (AIHA), en 1972, pour sa contribution personnelle au développement de la santé au travail.

Deuxième étape: 1949-1988. Cette période s’est avérée plutôt chaotique. Caractérisée, sous certains aspects, par des lacunes notables, elle a aussi été marquée, sous d’autres aspects, par des réalisations nettement bénéfiques. On a reconnu que le système en place, en grande partie fiable et bien développé, devait néanmoins être réorganisé. On a déclaré que les soins de santé constituaient un droit civique fondamental garanti par la Constitution. Voici les six principes de base du système de santé (Banque mondiale, 1991a):

•   l’intégration planifiée des soins de santé dans la société;
•   la promotion d’un mode de vie sain;
•   le développement scientifique et technique;
•   la prévention des maladies physiques et mentales;
•   l’accès libre et universel aux services de santé;
•   le souci de l’Etat de favoriser un environnement salubre.

Malgré certains progrès, aucun de ces objectifs n’a été pleinement atteint. L’espérance de vie (67 ans pour les hommes et 76 ans pour les femmes) dans la République tchèque est la plus faible parmi les pays industriels. Le pays présente un taux élevé de mortalité dû aux maladies cardio-vasculaires et au cancer. Environ 26% des Tchèques adultes sont obèses, et 44% d’entre eux ont un taux de cholestérol supérieur à 250 mg/dl. Le régime alimentaire habituel contient beaucoup de graisses animales et peu de fruits et de légumes. La consommation d’alcool est relativement élevée, et près de 45% des adultes fument; le tabagisme est responsable d’environ 23 000 décès par an.

Les soins médicaux et dentaires, de même que les médicaments, étaient fournis gratuitement. Le nombre de médecins (36,6 pour 10 000 habitants) et d’infirmières (68,2 pour 10 000 habitants) figurait parmi les plus élevés au monde. Toutefois, au fil du temps, le gouvernement n’a plus pu assumer les dépenses croissantes nécessaires à la santé publique. Le pays a connu des pénuries temporaires de certains médicaments et matériels, et a eu de la difficulté à fournir des services de santé et de réadaptation. La structure en place, qui ne permettait pas au patient de choisir son médecin traitant, a engendré de nombreux problèmes. Le personnel médical travaillant dans les hôpitaux publics recevait un salaire fixe insuffisant, ce qui ne l’incitait guère à faire preuve de zèle. Il n’existait pas de système de santé privé. Dans les hôpitaux, le principal critère d’évaluation du fonctionnement était le pourcentage de lits occupés, et non la qualité des soins donnés.

Le système public centralisé de santé au travail présentait néanmoins des éléments positifs, dont la tenue d’un registre presque exhaustif des lieux de travail dangereux et l’existence d’un système bien organisé de surveillance des conditions sanitaires géré par le Service d’hygiène. Les services internes de santé au travail implantés dans les grandes entreprises industrielles facilitaient la prestation de soins de santé complets aux travailleurs, englobant les examens médicaux périodiques et les traitements. Il n’y avait pas de petites entreprises privées, lesquelles posent habituellement de nombreux problèmes en matière de santé au travail.

Il en était de même dans le secteur de l’agriculture, qui ne comptait pas de petites exploitations privées, mais de grandes coopératives agricoles. Un médecin du travail exerçant dans le dispensaire d’une usine ou d’une coopérative agricole fournissait les services de santé au travail.

L’application de la législation relative à la sécurité et à la santé au travail était parfois incohérente. Quand, par exemple, après avoir effectué une inspection d’un lieu de travail dangereux, un hygiéniste industriel ou un inspecteur du travail demandait une réduction du niveau d’exposition professionnelle et le respect des normes de santé et de sécurité applicables, on se contentait souvent d’offrir une indemnité financière aux travailleurs au lieu de redresser la situation. Non seulement les entreprises ne prenaient souvent aucune mesure pour améliorer les conditions de travail, mais les travailleurs eux-mêmes ne faisaient rien pour que la situation change, préférant continuer de recevoir des primes à la place d’améliorations du milieu de travail. De plus, un travailleur qui contractait une maladie professionnelle recevait une forte prime qui était fonction de la gravité de la maladie et du montant de son salaire antérieur. Une telle situation créait des conflits d’intérêts entre les hygiénistes industriels, les médecins du travail, les syndicats et les entreprises. Comme une bonne partie des indemnités était payée par l’Etat et non par l’entreprise, celle-ci trouvait évidemment plus économique de ne rien faire pour améliorer la sécurité et la santé au travail.

Si étrange que cela puisse paraître, certaines normes d’hygiène, notamment les seuils admissibles et les limites d’exposition professionnelle, étaient plus strictes qu’aux Etats-Unis et que dans les pays d’Europe occidentale. Par conséquent, il était parfois impossible de ne pas dépasser ces seuils lorsque les machines et l’équipement étaient vétustes. Les lieux de travail qui excédaient les limites étaient classés dans la «catégorie 4», celle des lieux les plus dangereux; cependant, pour des motifs économiques, on n’interrompait pas la production et on offrait à la place des prestations d’indemnisation aux travailleurs.

Troisième étape: 1989 à aujourd’hui. La «révolution de velours» de 1989 a transformé de façon inéluctable le système de santé public. La réorganisation a été plutôt complexe et parfois difficile à mener à bien: ainsi, par exemple, le système compte plus de lits d’hôpital et de médecins par 10 000 habitants que tout autre pays industriel, alors qu’il dispose de beaucoup moins de ressources financières.

Le risque professionnel le plus fréquent en République tchèque est le bruit — environ 65,8% de l’ensemble des travailleurs à risque sont exposés à ce danger (voir figure 16.8). Vient au deuxième rang la poussière fibrogène, qui constitue un risque professionnel pour environ 21,3% des travailleurs à risque. Environ 14,3% des travailleurs sont exposés à des produits chimiques toxiques. Plus d’un millier d’entre eux sont en contact avec le toluène, l’oxyde de carbone, le plomb, l’essence, le benzène, le xylène, les composés organophosphorés, le cadmium, le mercure, le manganèse, le trichloroéthylène, le styrène, le tétrachloroéthylène, l’aniline et le nitrobenzène. Un autre risque physique, les vibrations du système main-bras, touche 10,5% des travailleurs à risque. D’autres sont exposés à des produits chimiques cancérogènes, aux rayonnements ionisants et à des substances nocives causant des lésions cutanées.

La figure 16.9 fait état du nombre de cas de maladies professionnelles reconnues en République tchèque durant la période 1981-1992. L’augmentation de la morbidité due aux maladies professionnelles, observée en 1990 et 1991, résulte de la reclassification des maladies professionnelles, à la requête des mineurs et d’autres travailleurs et de leurs syndicats. Ils ont demandé qu’on remplace la qualification «mise en danger par une maladie professionnelle», utilisée pour les cas moins flagrants d’affections professionnelles, faiblement indemnisés, par celle de maladie ouvrant pleinement droit à réparation. En 1990, le ministère de la Santé a reconsidéré la qualification «mise en danger» pour les pathologies professionnelles suivantes:

• formes légères de pneumoconiose;
• formes légères de troubles musculo-squelettiques chroniques causés par la surcharge et les vibrations;
• formes légères d’hypoacousie professionnelle.

La reclassification a porté sur tous les cas recensés avant 1990, et sur 6 272 cas en 1990 et 3 222 cas en 1991 (voir figure 16.9), après quoi la qualification «mise en danger» a été abolie. La figure 16.10 présente par catégorie les données relatives à 3 406 nouveaux cas de maladies professionnelles diagnostiquées en République tchèque en 1992; notons que 1 022 de ces maladies avaient été contractées par des femmes (Urban, Hamsová et Nemecek, 1993).

Le manque d’appareils de mesure nécessaires à l’échantillonnage et à l’analyse des substances toxiques rend difficile l’évaluation des conditions d’hygiène sur le milieu de travail. Par ailleurs, pour la surveillance de la santé des travailleurs qui accomplissent des tâches dangereuses, on a recours à des évaluations de l’exposition au moyen de marqueurs biologiques pour diverses substances nocives, conformément à la réglementation du pays. Des tests similaires ont déjà été prescrits par la loi en Hongrie, en Slovaquie, en Slovénie, en Croatie, en Pologne et dans certains autres pays d’Europe centrale et orientale. L’utilisation des tests d’évaluation de l’exposition dans le cadre des examens médicaux périodiques s’est avérée très efficace pour la surveillance de l’exposition du personnel. Cette pratique a permis de détecter très tôt certaines maladies professionnelles et de les prévenir, faisant ainsi diminuer les coûts liés à l’indemnisation des travailleurs.

Le passage à une économie de marché et l’augmentation du coût des services de santé dans la République tchèque ont eu une incidence sur les services de santé au travail. Dans le passé, le service ou le centre interne de santé au travail assumait deux fonctions: la surveillance de la santé des travailleurs et la prestation de soins. Aujourd’hui, ces fonctions font l’objet de certaines restrictions, ce qui s’est traduit par une diminution des mesures de surveillance de la santé et de maîtrise des risques et une augmentation du nombre de maladies professionnelles et d’accidents du travail. En outre, les travailleurs des petites entreprises, secteur en croissance rapide qui utilise souvent des machines et des équipements en mauvais état, sont pratiquement exclus du champ d’intervention des professionnels de la santé au travail.

Le nouveau système de santé publique de la République tchèque devrait être fondé sur les principes suivants:

•   la prévention des maladies et la promotion de la santé;
•   l’accès universel aux soins de santé «de base»;
•   une politique décentralisée régissant la prestation des services;
•   l’intégration des services de santé dans un réseau territorial;
•   une plus grande autonomie des professionnels de la santé;
•   la priorité aux soins ambulatoires;
•   une assurance santé obligatoire;
•   la participation de la collectivité locale;
•   plus d’options pour les patients;
•   un nouveau partenariat entre le secteur public et le secteur privé permettant d’offrir les soins de santé «supérieurs à la normale» que le secteur public ne dispense plus.

La mise en place du régime d’assurance santé obligatoire et la création du bureau général d’assurance santé, qui est entré en fonctions en janvier 1993, de même que la fondation de petites compagnies d’assurance santé dans la République tchèque ont marqué le début de la réforme du secteur public de la santé. Ces changements ont entraîné certains problèmes pour les services de santé au travail, étant donné le caractère préventif de ces services et le coût élevé des traitements dispensés en milieu hospitalier. Par conséquent, l’importance du rôle des services de consultations externes dans le traitement des maladies, aussi bien professionnelles que non professionnelles, augmente constamment.

La poursuite des réformes dans le secteur public de la santé a conduit les médecins du travail, les hygiénistes industriels et les établissements offrant des soins aux patients hospitalisés à changer leurs pratiques et à mettre l’accent sur la prévention. L’attention nouvelle portée à la prévention et au traitement des formes de maladies plus bénignes s’explique en partie par les résultats positifs obtenus antérieurement et par le fonctionnement relativement efficace de l’ancien système de santé au travail, qui avait grandement contribué à éliminer les maladies professionnelles les plus graves. Les réformes ont entraîné un changement d’orientation: au lieu de mettre l’accent sur les atteintes graves nécessitant un traitement urgent (par exemple, les intoxications industrielles et les pneumoconioses accompagnées d’insuffisance respiratoire et d’insuffisance cardiaque droite), on s’attache aux formes bénignes de pathologies. Le déplacement des activités des services de santé au travail, du curatif au diagnostic précoce, concerne des affections telles que les formes bénignes de pneumoconioses, la maladie du poumon du fermier, les hépatites chroniques et les troubles musculo-squelettiques chroniques dus à une charge excessive et aux vibrations. Des mesures préventives devraient par ailleurs être prises dès l’apparition des premiers signes d’une maladie professionnelle.

Comme le régime d’assurance santé ne couvre pas les activités des hygiénistes industriels, ces professionnels travaillant dans les centres d’hygiène sont toujours payés par le gouvernement. On s’attend d’ailleurs à une réduction de leur nombre de même qu’à une réorganisation des centres d’hygiène.

La privatisation de certains services de santé représente un autre changement dans le système de santé. Déjà, de petits centres médicaux de consultations externes relèvent du secteur privé. Les hôpitaux, y compris les hôpitaux universitaires, n’ont pas encore été inclus dans le processus, les modalités de leur privatisation restant à préciser. Une nouvelle législation portant sur les responsabilités des entreprises, des travailleurs et des services de santé au travail est en cours d’élaboration.

Grâce au système d’avant-garde de santé au travail mis sur pied par le professeur Teisinger en 1932, la République tchèque n’est pas confrontée à un sérieux problème de sensibilisation des étudiants universitaires à la santé au travail, même si certains pays d’Europe centrale et orientale ont un taux de maladies professionnelles reconnues environ cinq fois moins élevé. La liste tchèque des maladies professionnelles ne diffère guère de celle qui figure en annexe à la convention (no 121) sur les prestations en cas d’accidents du travail et de maladies professionnelles de l’OIT, 1964 [tableau I modifié en 1980] (OIT, 1964). La proportion de maladies professionnelles non reconnues est faible.

Le système de santé au travail de la République tchèque est maintenant à la croisée des chemins et devra, de toute évidence, faire l’objet d’une réorganisation. Mais il faudra, au cours du processus, préserver les aspects positifs de l’ancien système, à savoir:

•   la tenue de registres sur les conditions de travail dans les entreprises;
•   le maintien du système général d’examens médicaux périodiques des travailleurs;
•   la prestation de soins de santé curatifs dans les grandes entreprises;
•   la présence d’un programme de vaccination et de lutte contre les maladies transmissibles;
•   la préservation des aspects du système qui permettent aux services de santé au travail de traiter des patients atteints de différentes maladies professionnelles, et qui encouragent les hôpitaux universitaires à dispenser des soins aux patients et à former et à sensibiliser les étudiants et les diplômés en médecine à la santé au travail.