Au cours des années quatre-vingt et quatre-vingt-dix, l’apparition graduelle de petites cliniques universitaires de médecine du travail et de l’environnement s’est révélée une source importante de services de santé au travail aux Etats-Unis. Ces cliniques sont affiliées à des centres médicaux universitaires, à des facultés de médecine ou à des écoles de santé publique. Le personnel médical est formé principalement de membres du corps professoral pour qui la médecine du travail est le principal sujet d’enseignement et de recherche. L’activité première de ces cliniques est de fournir des évaluations médicales diagnostiques sur des maladies susceptibles d’être causées par le travail et l’environnement, bien qu’un grand nombre d’entre elles offrent également les services de base de santé au travail. Ces cliniques jouent un rôle crucial dans le domaine de la santé au travail aux Etats-Unis, car elles constituent une source indépendante d’expertise médicale concernant les maladies professionnelles. Ce sont également des centres de formation importants pour les spécialistes de la médecine du travail et pour les médecins chargés des soins primaires.

Des sources indépendantes d’expertise médicale en matière de maladies professionnelles sont nécessaires aux Etats-Unis, car les employeurs ne sont tenus par la loi de fournir des soins médicaux et d’indemniser les travailleurs pour le manque à gagner que si le lien entre la lésion ou la maladie et le travail peut être établi. Comme on l’a noté dans des articles précédents du présent chapitre, la grande majorité des soins médicaux dispensés aux victimes d’accidents du travail sont assurés par les employeurs, soit directement, soit indirectement dans le cadre de contrats passés avec des médecins exerçant dans le privé, des cliniques, des centres de soins immédiats et des centres hospitaliers. Ce système de soins est tout à fait adéquat pour les travailleurs souffrant de lésions ou de maladies graves, car le lien entre l’état du salarié et le travail qu’il effectue est clair et net. Il est donc dans l’intérêt de l’employeur de fournir sans délai un traitement médical efficace afin que le salarié puisse retourner au travail dès que possible. Cependant, le système de réparation des Etats-Unis ne fonctionne pas bien pour les travailleurs qui souffrent de lésions ou de maladies professionnelles chroniques, car les employeurs ne sont pas tenus de payer les frais médicaux à moins que le lien de cause à effet entre le travail et l’affection chronique du travailleur n’ait été établi. Si un employeur conteste une demande d’indemnisation, le salarié ou l’agent responsable de l’indemnisation des travailleurs doit obtenir une évaluation indépendante pour déterminer si l’affection est liée au travail. Les cliniques médicales universitaires ont servi de centres de consultation régionaux pour fournir cette expertise médicale indépendante.

Les cliniques universitaires de médecine du travail ont pu conserver leur indépendance, étant donné que la plupart d’entre elles ne sont pas liées par contrat à des employeurs ou ne reçoivent pas de contributions financières similaires qui pourraient les placer en situation de conflits d’intérêts au moment de l’évaluation des maladies des travailleurs. Ces cliniques fonctionnent généralement comme des organismes sans but lucratif et absorbent une partie du coût des évaluations médicales, estimant que celles-ci font partie de la mission d’enseignement et de service de l’établissement; en effet, les évaluations diagnostiques complexes sont coûteuses et par conséquent rarement entreprises sans contribution de l’employeur.

C’est l’expansion des programmes d’enseignement de la médecine du travail et de l’environnement dans les facultés de médecine et les centres médicaux universitaires qui a stimulé la croissance des cliniques universitaires de médecine du travail et de l’environnement. Il n’y a pas si longtemps encore, les programmes d’études de la médecine du travail étaient peu nombreux aux Etats-Unis, et la très grande majorité d’entre eux étaient offerts dans des écoles de santé publique, où l’on mettait l’accent sur l’hygiène industrielle, la toxicologie et l’épidémiologie. Le nombre de programmes universitaires de médecine du travail et de l’environnement a augmenté considérablement au cours des années quatre-vingt et quatre-vingt-dix.

Cette croissance est due à plusieurs facteurs. La loi sur la sécurité et la santé au travail adoptée en 1970 a créé l’Institut national de la sécurité et de la santé au travail (National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)); cet organisme a mis sur pied un programme de subventions destiné à soutenir la formation en internat à la médecine du travail. Grâce à l’aide financière du NIOSH, de nombreuses facultés de médecine ont pu offrir des programmes de formation de ce genre. Un autre facteur qui explique la croissance des programmes de formation en internat est le fait que l’organisme américain chargé de l’agrément professionnel des spécialistes en médecine du travail s’est employé à rehausser le statut de la profession en exigeant des membres qu’ils suivent un programme de formation officiel (au lieu d’une simple formation sur le tas) pour être agréés comme spécialistes de la médecine du travail. Les programmes de formation en internat ont également été établis à la suite de rapports présentés par des organisations professionnelles prestigieuses, comme l’Institut de médecine (Institute of Medicine (IOM)), qui faisaient état de la grave pénurie de praticiens qualifiés dans le domaine de la médecine du travail et de l’environnement (IOM, 1993). Dans le cadre de bon nombre de ces programmes de formation en internat, on a fondé des cliniques qui ont servi de centres de formation. C’est dans ces cliniques universitaires qu’un fort pourcentage des futurs spécialistes de la médecine du travail et de l’environnement aux Etats-Unis recevront leur formation clinique.

Contrairement aux prestataires de services sous contrat, les cliniques universitaires ne fournissent généralement pas les services de santé au travail habituels qui sont rentables; aussi le soutien financier gouvernemental s’est-il avéré essentiel au maintien de ces programmes. Plusieurs organismes gouvernementaux ont joué un rôle crucial à cet effet. Comme on l’a mentionné plus haut, le NIOSH a soutenu les programmes de formation en internat à la médecine du travail; cet appui a été assuré par les consortiums de formation interdisciplinaire du Centre de ressources pédagogiques, puis par des bourses de formation en internat à la médecine du travail. L’Institut national des sciences de l’hygiène de l’environnement (National Institute for Environmental Health Sciences (NIEHS)) a, pour sa part, fourni une aide à la recherche et à la formation pour les programmes d’enseignement universitaire de la médecine du travail. Bon nombre des cliniques les plus reconnues sont affiliées à des centres de recherche sur l’hygiène de l’environnement financés par le NIEHS. Les cliniques soutiennent la mission des centres en déterminant les populations qui doivent faire l’objet de recherche clinique et épidémiologique. A la fin des années quatre-vingt, le NIEHS a également mis sur pied un programme de bourses universitaires pour la médecine du travail et de l’environnement, afin d’aider les facultés de médecine à assurer le perfectionnement du corps enseignant dans ce domaine. Le corps enseignant d’une bonne partie des facultés de médecine dotées de cliniques a déjà bénéficié de ce programme de bourses. L’Agence des substances toxiques et du registre des maladies (Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR)), créée en 1980 en application de la loi relative aux activités de dépollution de l’environnement pour réaliser des évaluations de l’hygiène de l’environnement et améliorer la formation professionnelle ayant trait à l’évaluation des substances dangereuses, a accordé un appui essentiel à l’élaboration des programmes et aux activités de formation professionnelle connexes, lorsque de nombreuses cliniques ont commencé à se pencher sur des questions touchant tant l’hygiène de l’environnement que la santé au travail.

Plusieurs Etats se sont dotés de programmes à l’appui des services de santé au travail. Le plus important est celui des Centres de santé au travail et d’hygiène de l’environnement de l’Université de Californie. Ces centres ont été implantés dans cinq campus universitaires et réalisent des programmes multidisciplinaires de recherche, de formation et de services cliniques. Plusieurs autres Etats (par exemple, le New Jersey, l’Oregon, le Michigan et l’Etat de Washington) financent également des programmes par l’entremise des facultés de médecine ou des écoles de santé publique de l’Etat considéré. L’Etat de New York a mis en place, dans l’ensemble de son territoire, un réseau de cliniques de médecine du travail et de l’environnement, qui sont pour la plupart affiliées à des centres médicaux universitaires. Ce réseau de cliniques est en mesure d’évaluer l’état des personnes présentant des problèmes de santé liés à l’environnement ou au travail, même si celles-ci n’ont pas les moyens de payer ces services. Les cliniques ont créé une base de données commune afin que le réseau puisse servir de système de surveillance des maladies professionnelles pour l’Etat.

Les associations professionnelles ont également largement contribué à l’essor des cliniques universitaires. Les membres de l’Association américaine de santé publique (American Public Health Association (APHA)) ont jeté les bases des premiers échanges entre les cliniques nouvellement constituées. L’appui de l’APHA a permis de renforcer dans ces cliniques l’accent mis sur la santé publique et la prévention. En 1987, les membres du comité de l’APHA s’occupant des cliniques de médecine du travail de l’APHA ont fondé une nouvelle organisation, l’Association des cliniques de médecine du travail et de l’environnement (Association of Occupational and Environmental Clinics (AOEC)), formant un réseau de cliniques voué à la recherche et à la formation ainsi qu’à la prévention et au traitement des maladies professionnelles et environnementales (AOEC, 1995). L’AOEC est devenue un réseau national de plus de cinquante cliniques, dont la plupart sont des cliniques universitaires. La majorité des cliniques universitaires bien établies sont membres de l’AOEC. L’Association favorise la communication entre les cliniques, établit des directives concernant la qualité des soins et les droits des patients, s’efforce d’obtenir des ressources financières pour les activités professionnelles et éducatives et est en train d’établir une base de données qui permettra de recueillir et d’analyser de manière systématique les renseignements fournis par les cliniques.

Comme on l’a vu plus haut, la principale activité des cliniques est de diagnostiquer les maladies liées au travail et à l’environnement, et non de fournir les services courants de santé au travail. En raison de cette orientation, les programmes des cliniques universitaires diffèrent des programmes des cliniques qui dispensent des services en vertu de contrats passés avec les employeurs (Rosenstock et coll., 1982). Les professionnels des cliniques universitaires sont d’abord et avant tout au service des travailleurs et des membres de la collectivité éventuellement exposés aux maladies professionnelles, et non des employeurs. Les médecins prennent en considération les aspects aussi bien médicaux que sociaux, économiques et juridiques des problèmes de santé des patients. Le rapport patient-soignant est faible: les cliniques concentrent leurs efforts sur des cas relativement peu nombreux mais complexes, qui nécessitent des consultations plus longues et plus approfondies et un engagement de la part du médecin et du patient, parfois en dehors des heures habituelles d’ouverture des cliniques.

En raison de leurs activités de recherche et d’enseignement, les cliniques universitaires fonctionnent généralement à temps partiel et tiennent plusieurs séances par semaine. Le répertoire des 41 cliniques membres de l’AOEC indique que les effectifs varient de un à 13 médecins par clinique et que 85% des cliniques comptent entre deux et six médecins (AOEC, 1995). Autre caractéristique, les cliniques font appel à des équipes multidisciplinaires de professionnels afin d’améliorer les évaluations des risques et de la toxicité, et de fournir des services de prévention et d’éducation. Ainsi, parmi les 41 cliniques figurant dans le répertoire de l’AOEC, la plupart comptaient parmi leur personnel professionnel des hygiénistes industriels (32), et environ la moitié, des toxicologues (22), des travailleurs sociaux (19), des éducateurs sanitaires (19) et des épidémiologistes (24) (AOEC, 1995).

Les cliniques axent leurs services sur la collectivité. La plupart d’entre elles ont élaboré des programmes de vulgarisation à l’intention des professionnels et de la collectivité, à la fois pour faciliter le dépistage de patients éventuels et dispenser une formation aux professionnels de la santé, aux travailleurs et à la population locale. Bon nombre de cliniques forment des comités consultatifs de travailleurs et de représentants des collectivités locales pour assurer la surveillance de leurs activités.

Beaucoup de cliniques tiennent des bases de données informatisées, de manière à pouvoir rechercher et analyser les cas qu’elles ont traités. On y trouve les renseignements suivants: la source qui a adressé le patient, le code de profession et de secteur d’activité de tous les emplois occupés (ou du moins de l’emploi actuel ou des emplois les plus importants), le nom de l’employeur, les types d’exposition, les diagnostics de maladies liées au travail, l’évaluation du lien entre le type d’exposition et le diagnostic, et des données démographiques (Rosenstock, Daniell et Barnhart, 1992). Jusqu’ici, la coordination de la collecte des données tenues par les cliniques laissait à désirer, mais l’AOEC a créé un système commun de bases de données qui permettra de compiler ces renseignements de manière plus systématique à l’avenir.

La clientèle des cliniques universitaires varie selon les types d’employeurs et les risques environnementaux présents dans la région desservie, davantage encore que celle des services contractuels, qui se développent en fonction des besoins des employeurs. Les cliniques peuvent offrir des services diagnostiques spécialisés, selon l’expertise et les intérêts de recherche du corps professoral. Les patients consultent les professionnels des cliniques en fonction de la compétence et de la réputation du programme universitaire. Une personne se présente habituellement à la clinique parce qu’elle souffre d’une affection et désire savoir si son travail ou un agent environnemental en est la cause ou parce qu’elle a été exposée à un agent potentiellement toxique et veut savoir si sa santé pourrait en souffrir.

Selon le répertoire de l’AOEC (AOEC, 1995), les maladies professionnelles les plus courantes observées dans les cliniques sont les suivantes: asthme, maladies pulmonaires et autres troubles pulmonaires causés par l’amiante, syndrome du canal carpien, troubles consécutifs à des traumatismes répétés, troubles musculo-squelettiques et affections cutanées. Peu de cliniques déclarent diagnostiquer fréquemment des troubles neurologiques, et très peu ont reçu des patients souffrant de lésions graves. Les problèmes les plus fréquents découlant d’une exposition professionnelle mettent en cause l’amiante, le plomb ou d’autres métaux lourds, les produits chimiques et les solvants.

La répartition des principales affections liées à l’environnement diffère de celle des maladies professionnelles. Les plus fréquentes sont le syndrome d’intolérance aux produits chimiques et le syndrome des bâtiments malsains ou encore les problèmes dus à la piètre qualité de l’air à l’intérieur des locaux. Les problèmes d’exposition à des agents environnementaux les plus souvent mentionnés sont liés à la présence de pesticides, de plomb, de produits chimiques et de déchets dangereux.

Les patients sont adressés aux cliniques par diverses sources — d’aucuns consultent de leur propre initiative, tandis que d’autres sont adressés par les employeurs, les syndicats, les organismes de santé publique, les médecins, les avocats et les régimes de réparation des accidents du travail. Certains cas sont transmis aux cliniques parce que les patients veulent une évaluation médicale indépendante et de premier ordre. D’autres sont adressés à des praticiens en particulier — souvent des membres du corps professoral — dont l’expertise est reconnue. Dans ces derniers cas, le choix du professionnel consulté peut découler d’une recherche au plan national, voire international.

Les cliniques universitaires offrent aussi d’autres services que l’évaluation des maladies liées au travail ou à l’environnement. Bon nombre d’entre elles ont mis sur pied des programmes de dépistage auprès des travailleurs, à la demande d’employeurs, de syndicats ou de groupes de travailleurs préoccupés par un risque particulier, par exemple l’exposition au plomb ou à l’amiante. Les cliniques effectuent également les examens de surveillance médicales prescrits par l’OSHA ou la législation de l’Etat. La plupart des cliniques servent de centres régionaux en fournissant des services de consultation clinique aux travailleurs, aux habitants et aux médecins de la région, généralement par téléphone.

Outre les services cliniques, le personnel multidisciplinaire des cliniques universitaires effectue des évaluations des risques présents sur les lieux de travail et dans la collectivité, ce qui englobe parfois des activités de surveillance de l’exposition. La quasi-totalité des cliniques organisent des programmes de formation dans le domaine de l’éducation à la santé et de la prévention à l’intention des particuliers, des collectivités et des professionnels de la santé.

L’ensemble des changements apportés aux systèmes d’indemnisation des travailleurs et de soins médicaux pourrait avoir une incidence sur l’avenir des cliniques universitaires aux Etats-Unis. On aura toujours besoin d’évaluations médicales indépendantes pour les problèmes de santé liés au travail et à l’environnement, mais de nombreux Etats ont modifié ou envisagent de modifier les lois touchant la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles de manière à restreindre la possibilité, pour les travailleurs, de faire leurs propres choix concernant les évaluations médicales. On observe également une tendance à la gestion intégrée des soins médicaux pour les maladies tant professionnelles que non professionnelles. Les cliniques devront s’adapter à l’expansion des soins intégrés dans le domaine de la santé au travail, car l’approche indépendante qu’elles privilégient pourrait être exclue dans une large mesure d’un système plus intégré de réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles.

Afin de faire face à cette évolution du système de soins médicaux, certaines cliniques universitaires établissent des liens avec les centres sous contrat avec des employeurs: alors que ces centres s’occuperaient des cas courants et des traitements médicaux, les cliniques universitaires joueraient le rôle de centres de consultation spécialisés. Peut-être les cliniques devront-elles également s’affilier aux centres médicaux qui dispensent des soins primaires, des soins d’urgence, des services de réadaptation et d’autres services spéciaux, afin que les services offerts par les spécialistes de la santé au travail et les autres types de soins médicaux soient le plus complets possible. Cette approche permettra d’accroître la stabilité financière des cliniques grâce aux contrats et à la rémunération des services, et fournira des possibilités de formation aux médecins, dont bon nombre exerceront dans ce contexte.

Les cliniques universitaires devront relever le défi de préserver leur indépendance tout en fonctionnant dans un système de gestion intégrée des soins médicaux, en grande partie financé par les employeurs. La possibilité de consultations indépendantes sera maintenue, jusqu’à un certain point, étant donné que les modes d’aiguillage, à l’échelle régionale et nationale, sont fondés sur la réputation des cliniques. Les cliniciens continueront également à fournir des avis d’experts à des particuliers et à des avocats dans le cadre du système de responsabilité civile délictuelle, qui par ailleurs évolue également aux Etats-Unis, quoique plus lentement que le système de soins médicaux. Cependant, malgré ces appuis, les cliniques universitaires des Etats-Unis auront toujours besoin du soutien des organismes gouvernementaux et des organisations professionnelles pour continuer d’assumer leur rôle en tant qu’organes indépendants d’évaluation médicale, de recherche et de formation. Le sort de bon nombre d’entre elles dépendra de la décision du gouvernement fédéral et des gouvernements des Etats de maintenir ou non leur appui.