Les employeurs des Etats-Unis assurent depuis longtemps des soins médicaux aux travailleurs victimes d’accidents en faisant appel à des médecins en pratique privée, à des cliniques, à des centres de soins immédiats et à des services d’urgence en milieu hospitalier. La plupart de ces soins sont épisodiques et mal coordonnés, car seules les grandes entreprises sont à même de fournir des services de santé au travail dans l’entreprise.

Une enquête menée auprès de 22 457 entreprises ayant moins de 5 000 salariés dans la banlieue de Chicago a établi que 93% d’entre elles comptaient moins de 50 salariés et que seulement 1% en comptaient plus de 250. Parmi ce groupe, 52% utilisaient un prestataire de services particulier pour leurs victimes d’accidents du travail, 24% n’utilisaient pas de prestataire particulier et 24% laissaient le salarié libre de choisir son propre prestataire. Seulement 1% des entreprises faisaient appel à un directeur médical pour assurer les soins. Ces entreprises comptaient pour 99% dans l’ensemble des employeurs de la région visée par l’enquête et employaient plus de 524 000 personnes (National Health Systems, 1992).

L’orientation et les priorités des soins ont changé depuis la promulgation de la loi qui a donné naissance à l’Administration de la sécurité et de la santé au travail (Occupational Safety and Health Administration (OSHA)) en 1970 et les changements apportés depuis au financement des soins de santé. Les coûts d’assurance pour la réparation des accidents du travail et les soins de santé de groupe ont augmenté de 14 à 26% par année entre 1988 et 1991 (BNA, 1991). En 1990, les coûts des soins de santé représentaient la majeure partie des 53 milliards de dollars dépensés pour la réparation des accidents du travail et, en 1995, les prestations pour soins médicaux absorbaient 50% de la facture totale de la réparation des accidents du travail, chiffrée à 100 milliards de dollars (Resnick, 1992).

Les primes varient selon les Etats, car tous n’ont pas la même réglementation en ce qui concerne la réparation des accidents du travail. La Kiplinger Washington Letter du 9 septembre 1994 mentionnait que, au Montana, les entrepreneurs payaient en moyenne 35,29 dollars en assurance accidents du travail par tranche de 100 dollars de la masse salariale. En Floride, ils payaient 21,99 dollars, dans l’Illinois, 19,48 dollars. La même protection coûtait 5,55 dollars en Indiana ou 9,55 dollars en Caroline du Sud. Les employeurs réclament davantage l’aide des fournisseurs de soins de santé à mesure que les besoins en soins de santé peu coûteux pour les victimes d’accidents du travail évoluent.

La plupart de ces soins médicaux sont assurés par des centres indépendants. Les employeurs peuvent passer un contrat avec un centre, établir une relation avec un fournisseur ou obtenir les soins à la demande. Les fournisseurs sont en majorité rémunérés à l’acte, mais des régimes de rémunération forfaitaire par personne et de contrats directs ont fait leur apparition pendant la deuxième moitié des années quatre-vingt-dix.

Tous les employeurs demandent que les services de santé au travail englobent le traitement des lésions et des maladies comme les entorses, les foulures, les traumatismes lombaires et oculaires et les lacérations, qui forment la majorité des cas aigus traités dans le cadre d’un programme de santé au travail.

On demande souvent aux salariés de subir des examens avant d’obtenir un emploi ou après avoir reçu une offre d’emploi, afin de déterminer s’ils sont aptes à faire le travail requis sans causer d’accidents à eux-mêmes ou à autrui. Il faut évaluer ces examens conformément aux dispositions de la loi sur les Américains porteurs de handicap. Cette loi interdit la discrimination dans l’embauchage fondée sur une incapacité qui n’empêche pas une personne de s’acquitter des fonctions essentielles de l’emploi envisagé. On s’attend également à ce que l’employeur fasse des aménagements raisonnables pour un salarié handicapé (EEOC et Department of Justice, 1991).

On observe que 98% des 200 entreprises recensées dans la revue Fortune aux Etats-Unis font subir les tests de dépistage de l’abus de drogues ou d’alcool qui, selon la loi, ne sont exigés que pour certaines catégories professionnelles. Dans le cadre de ces tests, on mesure parfois le taux de drogues illicites ou d’alcool dans l’urine, le sang et l’haleine (BNA, 1994).

Un employeur peut exiger, en outre, des services spécialisés comme les tests de surveillance médicale prescrits par l’OSHA — par exemple, des examens visant à déterminer l’aptitude au port d’un appareil de protection respiratoire en toute sécurité, d’après la capacité physique et la fonction pulmonaire du travailleur; des tests sur l’exposition à l’amiante et à d’autres produits chimiques visant à évaluer les effets de l’exposition éventuelle à ces produits et les effets à long terme d’un agent particulier sur l’état de santé global de la personne.

Certaines entreprises passent un contrat afin de faire subir des examens physiques à leurs cadres pour évaluer l’état de santé de leur personnel clé. Ces examens, généralement préventifs, permettent une évaluation complète de l’état de santé et comportent des tests de laboratoire, des radiographies, des tests de mesure du stress cardiaque, un dépistage du cancer et des conseils sur les habitudes de vie. La fréquence de ces examens est souvent fonction de l’âge et non du genre de travail.

Les municipalités confient souvent à des prestataires contractuels les examens d’aptitude périodiques de leurs sapeurs-pompiers et de leurs policiers afin de mesurer, en général, leur capacité physique de faire face à des situations stressantes sur le plan physique et de déterminer s’ils ont été exposés à des dangers au travail.

L’employeur peut également passer des contrats pour des services de réadaptation, notamment des services de physiothérapie, de réentraînement à l’effort, d’ergothérapie, ainsi que des évaluations ergonomiques du milieu de travail.

Les employeurs ont passé des contrats pour la mise sur pied de programmes de promotion du mieux-être afin d’aider les salariés et de diminuer les coûts des soins de santé. Dépistages préventifs et programmes éducatifs visent à évaluer l’état de santé et à offrir des interventions qui permettent de modifier les habitudes de vie propices à l’éclosion de maladies. Ces programmes comportent le dépistage du cholestérol, des évaluations des risques pour la santé, le renoncement au tabac, la gestion du stress et l’éducation en matière de nutrition.

On élabore des programmes dans tous les domaines des soins de santé pour répondre aux besoins des salariés. Le programme d’aide aux salariés est un de ceux qui ont vu le jour récemment. Il vise à offrir des services de conseils et d’orientation aux salariés qui ont des problèmes de toxicomanie ou encore des problèmes affectifs, familiaux ou financiers, lesquels, selon les employeurs, nuisent à leur productivité.

La prise en charge des cas est un service relativement nouveau en matière de santé au travail. Généralement assuré par du personnel infirmier ou par des agents administratifs supervisés par celui-ci, ce service a effectivement permis de réduire les coûts tout en assurant des soins de qualité aux travailleurs victimes d’accidents. Les compagnies d’assurances gèrent depuis longtemps les dépenses liées aux demandes d’indemnisation (les sommes consacrées à la réparation des accidents du travail) lorsque les travailleurs victimes d’accidents sont absents du travail depuis un certain temps ou lorsqu’un certain montant a été atteint. La prise en charge des cas est un processus parallèle plus dynamique qui peut s’amorcer dès le jour de l’accident. Les responsables dirigent le patient vers le niveau de soins pertinent, déterminent, de concert avec le médecin traitant, le genre de travail modifié que le patient est médicalement apte à accomplir et veillent, en collaboration avec l’employeur, à ce que le patient ne fasse pas un travail qui aggrave sa lésion. Leur souci est de redonner au salarié un minimum d’activité et de trouver des médecins de grande compétence dont l’intervention produira des résultats optimaux pour le patient.

Les services sont assurés par divers prestataires dont la compétence varie. Les médecins de pratique privée font parfois des examens préalables à l’emploi, des tests de dépistage de la toxicomanie et effectuent le suivi des lésions graves. Ils reçoivent généralement sur rendez-vous et ont des heures de bureau limitées. Si les ressources nécessaires sont disponibles, ils font aussi des examens de routine complets ou dirigent le patient vers l’hôpital le plus proche pour qu’il y subisse des tests de laboratoire, des radiographies et des épreuves d’effort.

Les services de médecine d’entreprise offrent généralement des soins actifs aux travailleurs victimes d’accidents (y compris le suivi), des examens préalables à l’emploi et des tests de dépistage de la toxicomanie. Ils sont souvent dotés d’installations de radiographie et de laboratoires, et comptent parfois des médecins qui ont l’expérience de l’évaluation des lieux de travail. Ils sont généralement ouverts, eux aussi, pendant les heures de bureau normales, de sorte que les employeurs qui pratiquent le travail posté doivent parfois avoir recours à un service d’urgence le soir et la fin de semaine. Les services de médecine d’entreprise traitent rarement des patients de l’extérieur et sont généralement assimilés au «médecin d’entreprise» puisque leur note de frais est habituellement adressée directement à l’employeur ou à la compagnie d’assurances.

Les permanences médicales offrent une autre option. Ces établissements dispensent des soins médicaux généraux sans rendez-vous. Ils possèdent habituellement des installations de radiographie et des laboratoires et comptent des médecins qui ont l’expérience de la médecine d’urgence, de la médecine interne ou de la médecine familiale. La clientèle va de l’enfant examiné par le pédiatre à l’adulte qui souffre d’un mal de gorge. Ils ajoutent parfois aux soins actifs et au suivi des travailleurs victimes d’accidents des examens préalables à l’emploi et des tests de dépistage de la toxicomanie. Les permanences qui ont mis en place un volet santé au travail effectuent souvent des examens périodiques et des dépistages prescrits par l’OSHA, et certaines d’entre elles passent des contrats avec d’autres prestataires pour des services qu’elles n’offrent pas elles-mêmes.

Le service des urgences de l’hôpital est souvent l’endroit par excellence pour le traitement des lésions graves et c’est, en général, à peu près tout ce qu’il peut offrir en matière de services de santé au travail. Il en va ainsi même si l’hôpital possède les ressources nécessaires pour offrir la plupart des services requis, à l’exception de ceux qui sont offerts par des médecins spécialisés en médecine du travail. Un service des urgences ne possède pas à lui seul l’expertise en ce qui concerne les soins intégrés et le retour au travail que l’industrie exige désormais.

Les administrations hospitalières se sont rendu compte que non seulement elles possédaient les ressources et la technologie nécessaires, mais aussi que le régime de réparation des accidents du travail était l’un des derniers programmes «d’assurance» qui prévoyait une rémunération à l’acte, ce qui permettait d’étoffer des revenus amputés par les rabais consentis aux compagnies d’assurances de soins intégrés comme les organismes de soins intégrés de santé (HMO) et les organismes dispensateurs de service, à tarifs préférentiels. Ces organismes et les programmes de soins de santé généraux financés par le gouvernement fédéral et les gouvernements des Etats (Medicare et Medicaid) ont exigé des séjours plus courts et un système de remboursement par diagnostics regroupés. Ces décisions ont forcé les hôpitaux à abaisser leurs coûts en améliorant la coordination des soins et en cherchant de nouveaux produits générateurs de revenus. On a craint que les coûts ne soient transférés du secteur des régimes collectifs de soins de santé à celui de la réparation des accidents du travail; ces craintes étaient fondées dans bien des cas, les frais de traitement d’une lésion dorsale au titre de la réparation des accidents du travail étant de deux à trois fois plus élevés que dans le cadre des régimes collectifs d’assurance santé. Une étude menée en 1990 par le ministère du Travail et de l’Industrie du Minnesota a révélé que les frais de traitement des entorses et des foulures étaient 1,95 fois plus élevés et ceux des lésions dorsales, 2,3 fois plus élevés dans le premier cas que dans le second (Zaldman, 1990).

Plusieurs modèles de soins hospitaliers se sont développés. Il y a notamment l’unité de soins appartenant à un hôpital (à l’intérieur ou à l’extérieur de l’établissement), le service des urgences, la permanence médicale (pour les urgences peu graves) et les services de santé au travail gérés administrativement. L’Association américaine des hôpitaux (American Hospital Association) a signalé que selon une étude portant sur 119 programmes de santé au travail aux Etats-Unis (Newkirk, 1993):

•   25,2% étaient assurés par les services des urgences des hôpitaux;
•   24,4% étaient assurés par d’autres services des hôpitaux;
•   28,6% étaient assurés par des unités de soins autonomes des hôpitaux;
•   10,9% étaient assurés par des unités de soins autonomes privées;
•   10,9% étaient assurés par d’autres établissements.

Tous ces programmes appliquaient le principe de la rémunération à l’acte et offraient, outre le traitement des travailleurs victimes d’accidents graves, une gamme de services englobant les examens préalables à l’emploi, les tests de dépistage des drogues et de l’alcool, la réadaptation, la consultation au travail ainsi que la surveillance médicale prescrite par l’OSHA, les examens physiques des cadres et les programmes de promotion du mieux-être. Certains s’étendaient à l’aide aux salariés, aux soins infirmiers sur place, à la réanimation cardio-respiratoire, aux premiers secours et à la prise en charge des cas.

Les programmes de santé au travail en milieu hospitalier ajoutent souvent, de nos jours, un modèle infirmier de prise en charge des cas. Ce modèle de gestion médicale intégrée permet de réduire de 50% le total des coûts de réparation des accidents du travail, ce qui incite fortement les employeurs à rechercher les prestataires qui offrent ce service (Tweed, 1994). Ces réductions de coûts tiennent au fait que l’accent est mis sur le retour rapide au travail et la consultation sur les possibilités de travail adapté. Le personnel infirmier détermine, de concert avec les spécialistes, le travail acceptable sur le plan médical que peut accomplir le travailleur en toute sécurité, moyennant certaines restrictions.

Dans la plupart des Etats, les travailleurs reçoivent les deux tiers de leur salaire tout en touchant une indemnisation temporaire pour incapacité totale. Lorsqu’ils reprennent un travail adapté, ils continuent à fournir un service à leur employeur et conservent leur propre estime par le travail. Une bonne partie des travailleurs qui ont quitté leur travail pendant six semaines ou plus ne reprennent jamais intégralement leurs fonctions et sont souvent forcés d’exercer des emplois moins bien rémunérés et moins qualifiés.

Un programme de santé au travail en milieu hospitalier vise, en dernière analyse, à faire en sorte que les patients aient accès à l’hôpital pour se faire traiter en cas d’accident du travail et le considèrent par la suite comme le dispensateur de tous les soins de santé dont ils ont besoin. Comme les Etats-Unis s’orientent vers un système de soins de santé au forfait par personne, le nombre d’assurés desservis par un hôpital devient le principal indicateur de succès.

Selon cette formule de financement des soins de santé, les employeurs paient un taux par travailleur aux prestataires pour tous les soins de santé dont peuvent avoir besoin leurs salariés et les personnes à leur charge. Si les personnes couvertes par le régime demeurent en bonne santé, le prestataire peut faire des bénéfices. Si elles utilisent beaucoup de services, les primes peuvent ne pas suffire pour couvrir les coûts des soins et le prestataire peut perdre de l’argent. Plusieurs Etats sont en passe d’adopter un régime d’assurance maladie au forfait par personne, et quelques-uns d’entre eux font l’essai d’une protection en tout temps pour l’ensemble des soins de santé, y compris les prestations médicales de réparation des accidents du travail. Les hôpitaux ne jugeront plus de leur succès selon le nombre de patients reçus, mais plutôt selon le rapport assurés/coûts.

Les programmes complets de santé au travail offerts en milieu hospitalier visent à donner une réponse de haute qualité aux besoins des industries et des entreprises dans ce domaine. Leur conception repose sur le principe que les soins aux victimes d’accidents et les examens préalables à l’emploi sont importants, mais ne sauraient constituer à eux seuls un programme de médecine du travail. Un hôpital qui dessert de nombreuses entreprises peut charger un médecin spécialisé en médecine du travail d’exercer une surveillance sur les services médicaux, ce qui permet de donner au programme une vision plus large de la santé au travail: il devient donc possible d’offrir, outre les services habituels que sont le traitement des victimes d’accidents du travail, les examens physiques et le dépistage des drogues, des consultations en toxicologie, des évaluations du milieu de travail et des examens prescrits par l’OSHA, concernant des contaminants tels que l’amiante ou le plomb et des équipements tels que les appareils de protection respiratoire. Les hôpitaux ont également les ressources nécessaires pour posséder une base de données informatisée et un système de prise en charge des cas.

Parce qu’il permet aux employeurs de fournir à leurs salariés les prestations de santé dont ils ont besoin dans un centre unique et complet de services, le programme de santé au travail offre la garantie que les salariés reçoivent des soins humains et de qualité dans le cadre le mieux adapté tout en réduisant les coûts pour l’employeur. Les prestataires de soins de santé au travail peuvent suivre les tendances à l’intérieur d’une entreprise ou d’une branche d’activité, et recommander des moyens de réduire les accidents du travail et d’améliorer la sécurité.

Un programme complet de santé au travail en milieu hospitalier permet aux petits employeurs de partager les services d’un service médical d’entreprise. Il offre des services de prévention et de promotion du mieux-être, ainsi que des soins d’urgence, et permet d’orienter davantage les efforts vers la promotion de la santé des travailleurs américains et de leur famille.