Les services de médecine d’entreprise varient aussi bien par leur contenu que par leur structure. Beaucoup pensent que ces services sont l’apanage des grandes entreprises et sont assez étoffés pour détecter tous les effets indésirables possibles chez l’ensemble des travailleurs. Mais, dans les faits, l’importance de ces services varie considérablement. Certains n’offrent que des examens préalables à l’emploi, tandis que d’autres assurent une surveillance médicale totale, des activités de promotion de la santé et d’autres services spéciaux. La structure des services diffère aussi, tout comme la composition des équipes de sécurité et de santé. Dans certains cas, l’entreprise passe un contrat avec un médecin de l’extérieur qui assure des services médicaux, tandis que dans d’autres, elle a un service de santé sur place comprenant des médecins et du personnel infirmier et une équipe d’hygiénistes industriels, d’ingénieurs, de toxicologues et d’épidémiologistes. Les fonctions et les responsabilités des membres de l’équipe de sécurité et de santé varient selon la branche d’activité et les risques en cause.

De multiples facteurs incitent à exercer une surveillance médicale des travailleurs. Premièrement, il y a le souci de la sécurité et de la santé générales du salarié. Deuxièmement, la surveillance présente un avantage financier puisqu’elle accroît la productivité du salarié et réduit les frais pour soins médicaux. Troisièmement, les entreprises sont tenues de respecter la loi sur la sécurité et la santé au travail, les prescriptions concernant l’égalité des chances en matière d’emploi, la loi sur les Américains porteurs de handicap et d’autres prescriptions légales. Enfin, les entreprises craignent d’être victimes de poursuites au civil et au pénal si elles n’établissent pas de services adéquats ou si ceux qu’elles possèdent sont jugés insuffisants (McCunney, 1995; Bunn, 1985).

La nature des services de santé au travail est fonction de l’évaluation des besoins. Divers facteurs interviennent à cet égard, en particulier les risques inhérents aux opérations courantes, les caractéristiques démographiques de l’effectif et l’intérêt de la direction pour la santé au travail. Les services de santé sont fonction du type d’activité, des dangers physiques, chimiques ou biologiques existants, des méthodes utilisées pour prévenir l’exposition, et des normes, des règlements et des décisions adoptés par le gouvernement et la profession.

Voici quelques-unes des tâches importantes des services de santé:

•   évaluation de la capacité des salariés de s’acquitter en toute sécurité des tâches auxquelles ils sont affectés (évaluations préalables à l’emploi);
•   détection des symptômes et des signes précoces des effets du travail sur la santé et intervention appropriée (des examens médicaux peuvent être utiles à cette fin);
•   traitement et réadaptation pour les lésions et les maladies professionnelles et les troubles non professionnels qui influent sur le rendement au travail (lésions liées au travail);
•   promotion et maintien de la santé des salariés (mieux-être);
•   évaluation de l’aptitude d’une personne à travailler malgré un problème de santé chronique (il faut un examen médical indépendant en pareil cas);
•   supervision des politiques et des programmes concernant la sécurité et la santé sur le lieu de travail.

De nos jours, les services de santé au travail sont assurés de plus en plus par des sous-traitants et des centres médicaux locaux. Toutefois les services internes créés par les employeurs étaient jusqu’à présent la norme. Si le nombre de salariés est important ou si le travail comporte certains risques pour la santé, les services internes constituent une option rentable et de qualité. L’importance de ces services varie considérablement, allant des soins infirmiers à temps partiel au centre médical complet doté de médecins à plein temps.

C’est généralement la nature des activités de l’entreprise et les risques pour la santé qu’elles présentent qui déterminent la nécessité d’un service médical interne. Ainsi, une entreprise qui utilise le benzène comme matière première ou comme ingrédient du procédé de fabrication aura probablement besoin d’un programme de surveillance médicale. Il se peut aussi que la même usine manipule ou produise bon nombre d’autres produits chimiques toxiques. En pareil cas, il peut être économiquement justifié et médicalement souhaitable de prévoir des services médicaux internes. Certains de ces services assurent les soins infirmiers pendant les heures de travail de jour et parfois la nuit et les fins de semaine.

Les services internes devraient être installés dans des locaux qui se prêtent à l’exercice de la médecine. Le lieu doit être central et facile d’accès pour tous les salariés. Il faut tenir compte des besoins en matière de chauffage et de climatisation de façon à en faire l’usage le plus économique. Une règle empirique a servi à calculer l’espace qui doit être prévu pour un centre médical interne: 0,093 m2 par salarié pour les services desservant au maximum 1 000 salariés, le minimum étant probablement d’environ 30 m2. Des spécialistes ont analysé la question du coût des locaux et celle de leur aménagement (McCunney, 1995; Felton, 1976).

Certaines entreprises manufacturières situées en milieu rural ou dans des régions éloignées peuvent trouver avantage à offrir des services médicaux dans une unité mobile. Les recommandations suivantes peuvent alors être utiles:

•   il faut aider les entreprises qui n’ont pas de services médicaux internes bien équipés à assurer des programmes de surveillance médicale exigeant un équipement spécial, par exemple des audiomètres, des spiromètres ou des appareils de radiographie;
•   il faut offrir des programmes de surveillance médicale dans les régions géographiques éloignées, en particulier pour assurer l’uniformité des données recueillies pour les études épidémiologiques. Ainsi, il faudrait utiliser un spiromètre similaire et prendre des radiographies thoraciques conformément à des normes internationales pertinentes, comme celles de l’Organisation internationale du Travail (OIT), si l’on veut garantir la valeur scientifique d’une étude sur les affections pulmonaires professionnelles;
•   il faut coordonner les données provenant de différents sites afin de les entrer dans un programme informatique.

Une entreprise qui fait appel aux services d’une unité mobile aura néanmoins besoin d’un médecin pour effectuer les examens d’embauchage et vérifier la qualité des services de l’unité mobile.

Une évaluation sur place est indispensable pour déterminer le type de services de santé qui doivent être offerts. Les services les plus courants sont les évaluations de santé d’embauchage, l’évaluation des accidents du travail ou des maladies professionnelles et les examens de surveillance médicale.

L’examen d’embauchage est effectué lorsqu’une personne a reçu une offre d’emploi conditionnelle. La loi sur les Américains porteurs de handicap parle d’examen préalable à l’emploi en ce sens que le candidat sera engagé s’il passe l’examen physique avec succès.

Dans le cadre de cet examen, il faut prendre en compte les tâches à accomplir, notamment les exigences physiques et cognitives (perception des dangers potentiels) et les risques d’exposition à des matières dangereuses. La nature de l’examen dépend de l’évaluation des tâches et du lieu de travail. Si le poste de travail exige, par exemple, l’utilisation d’un équipement de protection individuelle, tel qu’un appareil de protection respiratoire, un examen de la fonction pulmonaire (évaluation de la fonction respiratoire) devra faire partie de l’examen d’embauchage. Les personnes qui travaillent pour le ministère des Transports des Etats-Unis doivent en général subir un test de dépistage des drogues dans l’urine. Il est conseillé d’élaborer des protocoles standards auxquels souscrivent l’entreprise et le médecin examinateur pour éviter que des erreurs ne se glissent dans le contenu ou le contexte de l’examen.

A l’issue de l’examen, le médecin remet un avis écrit au sujet de l’aptitude de la personne à exercer l’emploi sans mettre en péril sa santé ou sa sécurité ou celles des autres. D’ordinaire, ce formulaire ne doit pas divulguer de renseignements médicaux, mais simplement faire état de l’aptitude à l’emploi. Il peut s’agir d’un formulaire standard, qui doit ensuite être mis au dossier du salarié. Les dossiers médicaux particuliers demeurent cependant au centre de santé et ne sont tenus que par un médecin, un infirmier ou une infirmière.

Le salarié victime d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle doit recevoir sans délai des soins médicaux de qualité. Le service médical ou le médecin contractuel doivent assurer les soins aux salariés qui se blessent au travail ou qui présentent des symptômes liés au travail. Le service médical de l’entreprise a un rôle important à jouer dans la gestion des coûts de la réparation des accidents du travail, particulièrement en ce qui concerne les évaluations de l’aptitude à reprendre le travail après une absence causée par un accident ou une maladie. Le professionnel de la santé doit notamment coordonner les services de réadaptation assurés à ces personnes en vue de leur retour au travail dans les meilleures conditions. Les programmes de réadaptation les plus efficaces à cet égard prévoient une modification des fonctions ou une affectation à des fonctions différentes.

L’une des tâches importantes du conseiller médical de l’entreprise est de déterminer l’existence d’un rapport entre l’exposition à des agents dangereux et la maladie, la lésion ou l’incapacité observée. Dans certains Etats, le salarié peut choisir son médecin traitant, mais, dans d’autres, l’employeur peut imposer, ou à tout le moins proposer, l’évaluation par un médecin ou un centre de soins de santé particulier. En général, l’employeur a le droit de demander à un médecin de donner une «deuxième opinion», surtout dans le cas d’une maladie prolongée ou d’une affection grave.

L’infirmier(ère) ou le médecin informe la direction de la nécessité de déclarer les accidents du travail et les maladies professionnelles conformément aux prescriptions de l’OSHA concernant la tenue de registres, et ils doivent bien connaître les directives de l’OSHA et du Bureau des statistiques du travail (Bureau of Labor Statistics (BLS)). La direction doit s’assurer que le prestataire de soins de santé connaît à fond ces directives.

Ces examens sont exigés par certaines normes de l’OSHA en cas d’exposition à des substances telles que l’amiante, le plomb, etc., et sont considérés comme une bonne pratique médicale en cas d’exposition à d’autres substances, notamment les solvants, les métaux et les poussières comme la silice. Lorsqu’ils sont exigés par les normes de l’OSHA, les employeurs doivent les faire subir gratuitement à leurs salariés. Ces derniers peuvent refuser de s’y soumettre, mais l’employeur peut stipuler qu’il s’agit d’une condition d’emploi.

La surveillance médicale vise à prévenir les maladies d’origine professionnelle en décelant tôt les problèmes; ainsi, des résultats de laboratoire anormaux peuvent être liés aux premiers stades d’une maladie. Le salarié est alors réexaminé régulièrement. Il est essentiel d’effectuer un suivi rigoureux des anomalies relevées dans le cadre de la surveillance médicale. La direction doit certes être informée des problèmes médicaux liés au travail, mais les affections qui sont sans rapport avec le travail doivent demeurer confidentielles et être traitées par le médecin de famille. Les salariés devraient toujours être informés de leurs résultats (McCunney, 1995; Bunn, 1985, 1995; Felton, 1976).

S’il est vrai que le médecin et le personnel infirmier du travail sont surtout reconnus pour leur savoir-faire médical, ils peuvent aussi donner des conseils médicaux précieux à n’importe quelle entreprise. Ils peuvent élaborer des procédures et des pratiques pour des programmes médicaux portant notamment sur la promotion de la santé, la détection de la toxicomanie et la formation dans ce domaine, et la tenue de dossiers médicaux.

Les entreprises qui offrent un programme médical interne doivent avoir, conformément à la norme de l’OSHA relative aux agents pathogènes à diffusion hématogène, une politique concernant la gestion des déchets médicaux et les activités connexes. Un programme bien géré doit nécessairement comporter une formation à certaines normes de l’OSHA, dont celles qui ont trait à la communication de renseignements concernant les matières dangereuses, à l’accès aux dossiers médicaux et aux dossiers portant sur l’exposition, et aux prescriptions de l’OSHA concernant la tenue de dossiers.

Il faut mettre au point des méthodes d’intervention en cas d’urgence pour toutes les installations qui sont davantage exposées aux catastrophes naturelles ou qui manipulent, utilisent ou fabriquent des matières potentiellement dangereuses, conformément à l’amendement portant reconduction de la loi sur le fonds de dépollution. Les principes de l’intervention médicale en cas d’urgence et de la gestion des catastrophes devraient, avec le concours du médecin d’entreprise, être intégrés aux plans d’intervention d’urgence de toutes les installations. Comme les procédures d’urgence diffèrent selon le danger, le médecin et le personnel infirmier doivent être prêts à faire face à la fois aux dangers physiques, par exemple ceux qui découlent d’un accident d’irradiation, et aux dangers chimiques.

Les programmes de promotion de la santé et du mieux-être visant à informer les gens des effets néfastes de certaines habitudes de vie (par exemple, tabagisme, mauvaise alimentation et manque d’exercice) se répandent de plus en plus dans l’industrie. Même s’ils ne sont pas essentiels à un programme de santé au travail, ces services peuvent s’avérer bénéfiques pour les salariés.

Il est recommandé d’intégrer, dans la mesure du possible, des plans de promotion de la santé et du mieux-être dans le programme médical. L’objectif est de rendre la main-d’œuvre plus soucieuse de sa santé et plus productive. Les activités de promotion de la santé peuvent réduire les coûts des soins de santé.

Bon nombre d’entreprises ont mis au point des programmes de dépistage systématique des drogues ces dernières années, en particulier depuis la décision du ministère des Transports concernant le dépistage des drogues (1988). Dans les industries chimiques et d’autres industries manufacturières, le type le plus courant de test de détection des drogues dans l’urine est effectué au moment de l’évaluation préalable à l’emploi. Les décisions du ministère des Transports sur les tests de dépistage des drogues dans les secteurs du camionnage inter-Etats, du transport de gaz (pipelines), des chemins de fer, de la garde côtière et de l’aviation sont beaucoup plus généraux et comprennent des tests périodiques effectués lorsqu’on soupçonne une toxicomanie. Les médecins participent aux programmes de dépistage des drogues en vérifiant si les tests positifs peuvent être attribués à des raisons autres que la consommation de drogues illicites. Ils doivent assurer l’intégrité des tests et confirmer tout test positif auprès du salarié avant d’en divulguer les résultats à la direction. L’entreprise doit avoir un programme d’aide aux salariés et une politique uniforme.

Les dossiers médicaux sont des documents confidentiels qui doivent être tenus par un médecin, un infirmier ou une infirmière du travail et conservés de façon à en garantir la confidentialité. Certains dossiers, par exemple une lettre indiquant qu’une personne peut utiliser un appareil de protection respiratoire, doivent être conservés sur place en prévision d’une vérification réglementaire. Les résultats de certains tests médicaux spécifiques ne doivent toutefois pas figurer dans ces dossiers. Seuls le professionnel de la santé, le salarié et d’autres personnes désignées par ce dernier doivent avoir accès à ces dossiers. L’exigence de confidentialité est parfois levée, notamment dans le cas d’une demande de réparation d’un accident du travail. Selon la norme de l’OSHA concernant l’accès aux dossiers médicaux et aux dossiers relatifs à l’exposition des salariés (29 CFR 1910.120), les salariés doivent être informés une fois par an de leur droit de consulter leurs dossiers médicaux et de l’endroit où ils se trouvent.

Il faut préserver la confidentialité des dossiers médicaux, conformément aux lignes directrices juridiques, éthiques et réglementaires. Les salariés doivent être avisés de la communication prochaine de renseignements médicaux à la direction. Idéalement, il faut leur demander de signer un formulaire médical autorisant la divulgation de certains renseignements médicaux, notamment des résultats de tests de laboratoire ou d’évaluations diagnostiques.

Le premier point du Code d’éthique du Collège américain de médecine du travail et de l’environnement (American College of Occupational and Environmental Medicine) dispose que les médecins doivent accorder la plus grande priorité à la santé et à la sécurité des personnes tant au travail que dans l’environnement. Employeurs et salariés ont tout à gagner à ce que les médecins fassent preuve d’impartialité et d’objectivité et appliquent des principes médicaux, scientifiques et humanitaires valables.

En médecine internationale du travail et de l’environnement, les médecins travaillant pour des entreprises américaines ont non seulement les responsabilités qui incombent traditionnellement aux médecins de ces secteurs, mais aussi des responsabilités importantes sur le plan de la gestion clinique. La responsabilité du service médical comprend les soins cliniques aux salariés et, en général, à leur conjoint et à leurs enfants. Le champ des soins cliniques s’étend souvent aux employés de maison, à la famille élargie et à la collectivité. Le médecin du travail est également chargé des programmes portant sur les expositions et les risques au travail. Les programmes de surveillance médicale, les examens préalables à l’emploi et les examens périodiques sont des éléments primordiaux du programme.

L’élaboration de programmes pertinents de promotion de la santé et de prévention constitue également une responsabilité importante. Sur le plan international, ces programmes ne se limitent pas aux problèmes d’habitudes de vie dont il est généralement question aux Etats-Unis ou en Europe occidentale. Face aux maladies infectieuses, il faut adopter une approche systématique de l’immunisation et de la chimioprophylaxie. Les programmes éducatifs de prévention doivent traiter notamment des agents pathogènes transmissibles par les aliments, l’eau et le sang, et de l’hygiène générale. Les programmes de prévention des accidents doivent tenir compte du risque élevé de décès causés par des accidents de la circulation dans de nombreux pays en développement. Il faut examiner à fond certains problèmes particuliers comme l’évacuation et les soins d’urgence et mettre en place des programmes pertinents. L’exposition environnementale à des risques chimiques, biologiques et physiques est souvent plus grande dans les pays en développement. Les programmes de prévention environnementale reposent sur des plans d’éducation en plusieurs étapes et comprennent les essais biologiques requis. Les programmes cliniques internationaux peuvent englober la gestion de soins hospitaliers, des services de consultations externes, des soins d’urgence et des soins intensifs assurés aux travailleurs expatriés et aux travailleurs du pays.

La médecine des voyages est un volet accessoire de la médecine internationale du travail. La sécurité des personnes qui font de courts voyages par rotation ou celle des résidents étrangers exige une connaissance spéciale des vaccins requis et de l’ensemble des mesures préventives à l’échelle mondiale. A cette connaissance doit s’ajouter celle des exigences médicales à respecter pour obtenir un visa. Bon nombre de pays exigent des tests sérologiques ou des radiographies thoraciques, et certains tiennent compte de tout problème médical important pour l’émission d’un visa d’emploi ou comme condition de résidence.

L’aide aux salariés et les programmes destinés aux secteurs de la marine et de l’aviation font également partie, en général, de la médecine internationale du travail. L’élaboration de plans pour les situations d’urgence, la fourniture de médicaments appropriés aux équipages des navires et des avions et les recommandations quant à leur utilisation sont autant de questions complexes. Il est souvent souhaitable, voire nécessaire, d’offrir un soutien psychologique à la fois aux travailleurs expatriés et aux travailleurs du pays. On peut parfois étendre les programmes d’aide aux salariés aux travailleurs expatriés et fournir un soutien spécial aux membres de leur famille. Les programmes de lutte contre l’abus d’alcool et de drogues doivent être envisagés dans le contexte social propre au pays.

En bref, la portée et l’organisation des programmes de santé au travail des entreprises peuvent varier considérablement. Mais si ces programmes sont étudiés et mis en œuvre soigneusement, ils sont rentables, mettent l’entreprise à l’abri des poursuites et favorisent la santé générale et la santé au travail de la main-d’œuvre.