Tous les employeurs ont l’obligation contractuelle de prendre des mesures afin d’assurer la sécurité de leurs salariés. Les règles et les règlements relatifs au travail sont naturellement aussi variés que les dangers que présente le milieu de travail. La loi sur la sécurité au travail de la République fédérale d’Allemagne impose donc aux employeurs l’obligation de consulter des spécialistes pour les questions touchant la sécurité au travail. Les employeurs doivent en conséquence nommer non seulement des spécialistes (en particulier pour trouver des solutions techniques) mais aussi des médecins d’entreprise, chargés de s’occuper des aspects médicaux de la sécurité au travail.

La loi sur la sécurité au travail est en vigueur depuis décembre 1973. La République fédérale d’Allemagne ne comptait alors qu’environ 500 médecins ayant une formation en médecine du travail. Le système d’assurance accidents obligatoire a joué un rôle décisif dans l’élaboration et l’édification du système actuel, qui a permis à la médecine du travail de se développer dans les sociétés par l’entremise des médecins d’entreprise.

Le système d’assurance accidents obligatoire, l’un des cinq secteurs de l’assurance sociale, est chargé, à titre prioritaire, de prendre toutes les mesures pertinentes pour assurer la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles par la détection et l’élimination des risques pour la santé liés au travail. Les législateurs ont accordé de larges pouvoirs à ce système autonome pour lui permettre de s’acquitter du mandat qui lui avait été confié par la loi: il peut adopter ses propres règles et règlements pour concevoir et formuler les mesures préventives nécessaires. Le système d’assurance accidents obligatoire est donc chargé — dans les limites du droit public en vigueur — de déterminer quand un employeur doit engager un médecin d’entreprise, quelles compétences en médecine du travail il doit exiger de lui et combien de temps ce dernier doit consacrer aux soins à son personnel.

La première version de ce règlement relatif à la prévention des accidents remonte à 1978. A l’époque, il ne semblait pas y avoir assez de médecins connaissant la médecine du travail pour répondre aux besoins de toutes les entreprises. Il a donc été décidé d’établir tout d’abord des conditions précises pour les grandes entreprises. Ces dernières avaient déjà pris les devants et avaient adopté, en ce qui concerne les médecins d’entreprise, des dispositions qui satisfaisaient aux exigences du règlement relatif à la prévention des accidents ou même les dépassaient.

C’est le système d’assurance accidents obligatoire qui détermine le nombre d’heures à consacrer aux soins aux salariés dans une entreprise. Ce nombre est calculé d’après ce que les assureurs connaissent des risques pour la santé présents dans les divers secteurs d’activité. L’affectation d’un médecin d’entreprise est donc fonction du classement des entreprises fait par certains assureurs et de l’évaluation des risques potentiels pour la santé.

Comme les soins assurés par des médecins d’entreprise constituent une mesure de sécurité au travail, l’employeur doit assumer les frais liés à l’affectation de ces médecins. Le nombre de salariés de chacun des secteurs à risque multiplié par le temps alloué aux soins détermine le montant des dépenses. Il existe donc toute une gamme de soins possibles, selon la taille de l’entreprise, puisque cette dernière peut employer un ou plusieurs médecins à plein temps (médecins appartenant à l’entreprise) ou à temps partiel (services facturés à l’heure). La diversité des besoins a ainsi donné lieu à de multiples formes de services de médecine du travail.

En principe, il faudrait distinguer, pour des raisons juridiques, les dispositions prises par les entreprises pour assurer des soins à leurs salariés et le travail fait par les médecins du système de santé public chargé de fournir des soins médicaux généraux à la population.

La loi sur la sécurité au travail a déjà défini un ensemble de fonctions pour les médecins d’entreprise afin de distinguer clairement les services de médecine du travail dont les employeurs assument la responsabilité, et qui sont énoncés à la figure 16.2. Les médecins d’entreprise n’exercent pas leurs fonctions sous les ordres de l’employeur; ils doivent cependant toujours combattre cette image, même de nos jours.

L’une des fonctions essentielles du médecin d’entreprise est l’examen médical des salariés au travail. Selon le contexte, un tel examen peut s’imposer, par exemple si des conditions de travail particulières amènent le médecin d’entreprise à offrir, de son propre chef, aux salariés concernés de subir un examen médical. Il ne peut toutefois forcer un salarié à se soumettre à cet examen, mais il doit plutôt l’amener à le faire en créant un climat de confiance.

Les bilans de santé préventifs, que les employeurs peuvent prescrire à leur personnel selon la loi, viennent s’ajouter à ce genre d’examen. A l’issue de ce bilan, le médecin délivre un certificat dans lequel il atteste qu’il n’a pas d’objection à ce que le salarié travaille au poste de travail envisagé. L’attestation n’est valable qu’une seule fois.

La loi prescrit des bilans de santé préventifs s’il y a exposition à des matières dangereuses particulières au travail ou si l’emploi comporte des activités particulièrement dangereuses et si ces risques sanitaires ne peuvent être éliminés par des mesures de sécurité pertinentes. Ce n’est que dans des cas exceptionnels — par exemple, dans celui des bilans de santé de radioprotection — que la prescription prévoyant un examen obligatoire est appuyée par des règlements précisant ce que le médecin doit rechercher, quelles méthodes il doit appliquer et quels critères il doit utiliser pour interpréter le résultat de l’examen et juger de l’état de santé en relation avec l’affectation à des tâches.

Les Berufsgenossenschaften, associations professionnelles qui offrent des assurances accidents aux secteurs du commerce et de l’industrie, ont donc décidé, en 1972, d’autoriser un comité d’experts à élaborer des recommandations pertinentes pour les médecins s’occupant de médecine du travail. Ces recommandations existent depuis plus de vingt ans. Les directives relatives aux bilans de santé préventifs, énumérées à la figure 16.3, font état de 43 procédures d’examen applicables aux divers dangers pour la santé qui peuvent être maîtrisés, dans l’état actuel des connaissances, par des mesures médicales appropriées et afin d’empêcher les maladies de se développer.

Les Berufsgenossenschaften sont chargées de prendre toutes les mesures nécessaires pour empêcher la survenue de maladies professionnelles, et c’est à ce titre qu’elles formulent de telles recommandations. Ces directives relatives aux bilans de santé préventifs constituent un ouvrage de référence en médecine du travail. Elles sont applicables à toutes les sphères d’activité, et non pas seulement à celles de l’industrie et du commerce.

En marge de ces recommandations en matière de médecine du travail, les Berufsgenossenschaften ont aussi pris rapidement des mesures pour obliger les entreprises n’ayant pas leur propre médecin à faire en sorte que leurs salariés bénéficient de ces bilans préventifs. Des médecins non spécialisés en médecine du travail peuvent même, à condition de respecter certaines exigences de base liées essentiellement à leurs connaissances spécialisées et aux installations dont ils disposent, être autorisés à effectuer des bilans préventifs, conformément à une politique appliquée par les Berufsgenossenschaften. C’est là la condition préalable qui a été imposée aux 13 000 médecins autorisés, au total, qui procèdent à 3,8 millions de bilans préventifs chaque année en Allemagne.

Si l’on a pu exiger légalement que les entreprises procèdent à ces bilans préventifs, qu’elles aient ou non un médecin à leur service, c’est que le pays possédait un nombre suffisant de médecins. Il devenait donc possible d’utiliser le système d’assurance accidents obligatoire pour appliquer certaines mesures de protection de la santé au travail, même dans les petites entreprises. Les règlements pertinents figurent dans l’ordonnance sur les substances dangereuses ainsi que dans la réglementation relative à la prévention des accidents, qui régissent les droits et obligations de l’employeur et du salarié examiné et le rôle du médecin agréé.

Les statistiques publiées chaque année par l’Ordre fédéral des médecins (Bundesärztekammer) indiquent que, pour l’année 1994, plus de 11 500 médecins satisfaisaient aux conditions, sur le plan des connaissances spécialisées en médecine du travail, pour être des médecins d’entreprise (voir tableau 16.2). En République fédérale d’Allemagne, l’organisation Standesvertretung, qui représente la profession médicale, réglemente en toute autonomie les conditions que doivent remplir les médecins, sur le plan des études et du perfectionnement professionnel, pour exercer dans un domaine donné.

Pour satisfaire à ces conditions, le médecin d’entreprise doit être diplômé en «médecine du travail» ou en «médecine d’entreprise»; c’est-à-dire qu’à l’issue de quatre ans d’études suivant l’obtention du permis d’exercice de la médecine il peut travailler exclusivement en médecine du travail ou, à l’issue de trois ans d’études, il peut travailler à titre de médecin d’entreprise seulement s’il exerce aussi dans un autre domaine de la médecine (par exemple, en médecine interne). Les médecins privilégient la deuxième option, en général. C’est dire qu’ils considèrent que l’essentiel de leur activité professionnelle s’exerce dans un domaine classique de la médecine et non en médecine du travail.

La médecine du travail apparaît comme une source de revenus secondaire aux yeux de ces médecins. Cela explique également pourquoi l’examen médical continue de prédominer dans la pratique de la médecine d’entreprise, même si les mesures législatives et le système d’assurance accidents obligatoire mettent l’accent sur l’inspection des entreprises et les conseils médicaux aux employeurs et aux salariés.

Il existe, en outre, un groupe de médecins qui ont acquis des connaissances spécialisées en médecine du travail il y a bien longtemps et satisfaisaient aux conditions imposées à l’époque. Les conditions que devaient remplir les médecins de l’ex-République démocratique allemande pour exercer à titre de médecins d’entreprise revêtent une importance particulière à cet égard.

En principe, l’employeur peut choisir librement un médecin d’entreprise parmi ceux qui offrent leurs services en médecine du travail. Comme l’offre de médecins n’était pas suffisante lorsque les conditions préalables pertinentes ont été fixées par la loi au début des années soixante-dix, le système d’assurance accidents obligatoire a pris l’initiative de réguler les mécanismes du marché de l’offre et de la demande.

Les Berufsgenossenschaften de l’industrie de la construction ont créé leurs propres services de médecine du travail en engageant sur contrat des médecins spécialisés en médecine du travail pour assurer des soins dans les entreprises qui leur étaient affiliées. Les Berufsgenossenschaften ont pris des dispositions, dans le cadre de leurs statuts, pour que chacune de leurs entreprises soit desservie par un service de médecine du travail. Les coûts étaient répartis entre toutes les entreprises au moyen de formules de financement appropriées. On trouvera au tableau 16.3 des renseignements succincts sur les services externes de médecine du travail offerts par les Berufsgenossenschaften de l’industrie de la construction.

(1) ARGE Bau = Communauté des travailleurs des Berufsgenossenschaften de l’industrie de la construction.
(2) BAD = Service de médecine du travail des Berufsgenossenschaften.
(3) IAS = Institut de médecine du travail et de médecine sociale.
(4) TÜV = Association de contrôle technique.
(5) AMD Würzburg = Service de médecine du travail des Berufsgenossenschaften.

Les Berufsgenossenschaften de l’industrie des transports maritimes et du cabotage ont également mis sur pied des services de médecine du travail pour leur secteur. Il est à noter que les caractéristiques propres aux entreprises de ce secteur — activités sans localisation fixe et exigences professionnelles particulières — ont eu une influence déterminante sur leur décision de souligner à leurs entreprises affiliées la nécessité des médecins d’entreprise.

Des facteurs semblables ont amené les autres Berufsgenossenschaften à former une confédération pour fonder le service de médecine du travail des Berufsgenossenschaften (BAD). Cet organisme, qui offre ses services à toutes les entreprises sur le marché, a pu s’établir rapidement partout en République fédérale d’Allemagne grâce à la garantie financière des Berufsgenossenschaften. Cela lui permet de faire en sorte que les entreprises situées dans les Länder où l’activité économique est relativement faible aient accès à un médecin d’entreprise dans leur région. Le principe est toujours le même de nos jours. Le BAD est considéré comme le fournisseur le plus important de services de médecine du travail. L’économie de marché le force cependant à soutenir la concurrence d’autres fournisseurs, surtout dans les agglomérations urbaines, en maintenant un haut niveau de qualité.

Les services de médecine du travail de l’Association de contrôle technique (TÜV) et de l’Institut de médecine du travail et de médecine sociale (IAS) viennent au deuxième et au troisième rang en importance, toutes régions confondues. Il y a également de nombreuses entreprises de taille plus restreinte, présentes à l’échelon régional, dans tous les Länder d’Allemagne.

La loi sur la sécurité au travail, fondement juridique des soins assurés par les médecins d’entreprise, régit aussi la surveillance professionnelle de la sécurité au travail afin notamment que les questions de sécurité au travail soient traitées par un personnel bien au fait des précautions techniques à prendre. Les exigences du travail en industrie ont parallèlement changé à tel point que les connaissances techniques concernant la sécurité au travail doivent maintenant s’accompagner de plus en plus d’une connaissance de la toxicologie des matières utilisées. En outre, l’organisation ergonomique des conditions de travail et les effets physiologiques des agents biologiques jouent un rôle croissant dans l’évaluation du stress au travail.

Les connaissances nécessaires ne peuvent être rassemblées que par la collaboration interdisciplinaire d’experts dans le domaine de la sécurité et de la santé au travail. Le système d’assurance accidents obligatoire encourage donc particulièrement l’élaboration de formes d’organisation qui prennent en compte cette collaboration interdisciplinaire au stade organisationnel et il crée, à l’intérieur même de sa structure, des conditions favorables à cette collaboration en réorganisant en conséquence ses services administratifs. Ce que l’on appelait autrefois le Service d’inspection technique du système d’assurance accidents obligatoire devient un secteur axé sur la prévention comptant non seulement des techniciens, mais aussi des chimistes, des biologistes et, de plus en plus, des médecins qui cherchent ensemble à résoudre les problèmes de santé au travail.

C’est là l’une des conditions essentielles à l’instauration de la collaboration interdisciplinaire — à l’intérieur des entreprises et entre les services de technologie de la sécurité et les médecins d’entreprise — dont on a besoin pour résoudre efficacement les problèmes immédiats de santé et de sécurité au travail.

Il faudrait, en outre, intensifier la supervision des techniques de sécurité dans toutes les entreprises tout comme le droit de regard des médecins d’entreprise. Il faut que les entreprises emploient des spécialistes de la sécurité en s’appuyant sur le même fondement juridique — la loi sur la sécurité au travail — ou qu’elles fournissent elles-mêmes du personnel dûment formé dans ce secteur. A l’instar de la supervision assurée par les médecins d’entreprise, le règlement relatif à la prévention des accidents à l’intention des spécialistes de la sécurité au travail (VBG 122) a énoncé les exigences que les entreprises doivent fixer pour l’embauchage de ces spécialistes. En outre, dans le cas de la supervision des techniques de sécurité des entreprises, on a pris soin de veiller à ce que ces exigences s’appliquent à chacune des 2,6 millions d’entreprises que comptent actuellement le secteur privé et le secteur public.

Environ 2 millions de ces entreprises ont moins de 20 salariés et sont classées parmi les petites entreprises. En supervisant pleinement toutes les entreprises, y compris les petites et les très petites, le système d’assurance accidents obligatoire se donne la possibilité de faire respecter la sécurité et la santé au travail dans tous les secteurs.