La protection des travailleurs dans les petites entreprises constitue peut-être le plus grand défi pour les systèmes de prestation de services de santé au travail. Dans la plupart des pays, les petites entreprises représentent la grande majorité des entreprises commerciales et industrielles — leur pourcentage atteint 90% dans certains pays en développement et nouveaux pays industriels — et on les retrouve dans tous les secteurs de l’économie. Elles emploient, en moyenne, près de 40% de la population active des pays industriels membres de l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), et jusqu’à 60% de celle des pays en développement et des nouveaux pays industriels. Bien que leurs travailleurs soient exposés à une plus vaste gamme de risques que leurs homologues des grandes entreprises (Reverente, 1992; Hasle et coll., 1986), ils n’ont pour ainsi dire pas accès, en général, aux services modernes de sécurité et de santé au travail.

Les entreprises sont classées dans cette catégorie selon certaines caractéristiques, telles que l’importance de leurs investissements, le montant de leurs revenus annuels ou le nombre de leurs salariés. Selon le contexte, le nombre retenu va de 1 à 500 salariés. Dans le présent article, l’expression «petite entreprise» s’appliquera aux entreprises comptant 50 salariés ou moins, ce qui correspond à la définition la plus largement admise (BIT, 1986).

Les petites entreprises prennent une importance croissante dans les économies nationales. Elles ont une forte intensité de main-d’œuvre, elles s’adaptent à l’évolution rapide des conditions du marché et elles assurent des emplois à un bon nombre de personnes qui, sans elles, n’en auraient pas. Leurs besoins en capitaux sont souvent restreints et elles peuvent produire des biens et des services à proximité du consommateur ou du client.

Elles ont aussi leurs mauvais côtés. Bien souvent, elles sont éphémères, ce qui rend le contrôle de leurs activités difficile, et elles n’obtiennent leurs faibles marges de profits qu’au détriment de leurs travailleurs (qui sont souvent aussi leurs propriétaires): ces derniers doivent travailler de longues heures, assumer une lourde charge de travail et sont exposés à des risques professionnels.

La main-d’œuvre des petites entreprises se caractérise par sa diversité. Dans bien des cas, elle comprend le chef d’entreprise et des membres de sa famille. Les petites entreprises permettent à des jeunes d’accéder au monde du travail et offrent des possibilités intéressantes à des travailleurs âgés et à des travailleurs excédentaires qui ont été licenciés par de grandes entreprises. Elles exposent donc souvent des groupes vulnérables comme les enfants, les femmes enceintes et les personnes âgées à des risques professionnels. De plus, comme bon nombre d’entre elles exercent leurs activités à la maison ou à proximité, elles exposent souvent les membres de la famille et les voisins aux dangers physiques et chimiques de leurs installations et engendrent des problèmes de santé publique en contaminant l’air, l’eau ou les cultures vivrières du voisinage.

Le niveau d’instruction et la situation socio-économique des travailleurs des petites entreprises varient considérablement, mais sont souvent inférieurs à la moyenne pour l’ensemble de la population active. Il importe de noter que les propriétaires/dirigeants de ces entreprises ont parfois peu de formation sur le plan de l’exploitation et de la gestion, et encore moins en ce qui concerne la détection, la prévention et la maîtrise des risques pour la santé au travail. Même lorsqu’on met des moyens de formation à leur disposition, ils ont rarement le temps, l’énergie et les ressources financières pour les utiliser.

A l’instar de tous les autres aspects des petites entreprises, les conditions de travail varient considérablement selon la nature de l’entreprise, le type de production, le régime de la propriété et le lieu d’implantation. En général, les risques pour la santé et la sécurité au travail sont les mêmes que dans les grandes entreprises, mais, comme on l’a mentionné plus haut, les expositions à ces risques sont souvent beaucoup plus importantes. Il arrive toutefois que les conditions de travail dans les petites entreprises soient bien meilleures que dans les grandes entreprises pour un type de production similaire (Paoli, 1992).

Très peu d’études ont été faites jusqu’ici en la matière, mais on constate sans surprise que celles qui ont porté sur la santé des travailleurs des petites entreprises de certains pays industriels comme la Finlande (Huuskonen et Rantala, 1985) et l’Allemagne (Hauss, 1992) ont révélé une incidence relativement élevée de problèmes de santé, dont un bon nombre étaient liés au travail ou entraînaient une baisse de la capacité de travail. La prévalence des maladies professionnelles et des problèmes de santé liés au travail était encore plus élevée dans les petites entreprises des pays en développement (Reverente, 1992).

La mise en place de services de santé au travail dans les petites entreprises se heurte à des obstacles structurels, économiques et psychologiques de taille, dont voici quelques-uns:

1. Jusqu’à présent, la législation en matière de santé et de sécurité au travail de la plupart des pays ne s’appliquait, en général, qu’aux industries manufacturières et ne visait pas les petites entreprises. Le «secteur informel» (qui comprend notamment les travailleurs indépendants) et l’agriculture n’y étaient pas assujettis. Même lorsque la législation avait un champ d’application plus large, elle ne visait pas les entreprises comptant peu de salariés, en général moins de 500. Certains pays (par exemple, la Belgique, la France et les pays nordiques) ont adopté des dispositions législatives prescrivant la prestation de services de santé au travail pour toutes les entreprises, sans distinction quant à la taille de l’entreprise ou au secteur de l’économie (Rantanen, 1990).

2. Les petites entreprises, selon la définition du présent article, sont trop petites pour justifier la présence d’un service de santé au travail en leur sein. Leur grande diversité, en ce qui concerne le secteur d’activité et les méthodes de production, ainsi que le mode d’organisation et d’exploitation, conjuguée à leur grande dispersion géographique, rend difficile la mise sur pied de services de santé au travail qui répondent à l’ensemble de leurs besoins.

3. Les obstacles économiques sont importants. Bon nombre de petites entreprises arrivent tout juste à survivre et ne peuvent se permettre la plus petite hausse de leurs coûts d’exploitation, dût-elle être prometteuse d’économies substantielles. De plus, elles n’ont parfois pas les moyens d’offrir à leurs propriétaires/dirigeants, et encore moins à leurs salariés, l’éducation et la formation nécessaires pour reconnaître, prévenir et maîtriser les risques. Certains pays ont réglé le problème économique en versant des subventions par l’entremise d’organismes gouvernementaux ou d’institutions de sécurité sociale (Rantanen, 1994) ou ont inclus des services de santé au travail dans leurs programmes de promotion du développement économique et social général des petites entreprises (Kogi, Phoon et Thurman, 1988).

4. Même en l’absence d’obstacles financiers majeurs, les propriétaires/dirigeants de petites entreprises sont souvent peu portés à consacrer le temps et l’énergie nécessaires pour acquérir une connaissance de base des relations entre le travail et la santé. Mais une fois qu’ils l’ont acquise, ils l’appliquent parfois avec beaucoup de succès dans leur entreprise (Niemi et Notkola, 1991; Niemi et coll., 1991).

5. Les entreprises du secteur non structuré et les petites exploitations agricoles sont rarement enregistrées et elles n’ont pour ainsi dire pas de liens formels avec des organismes officiels. Les activités commerciales sont parfois difficiles à distinguer de celles qui concernent le ménage et la famille. Cela peut susciter des inquiétudes quant au respect de la vie privée et une résistance aux interventions d’«étrangers». Les petites entreprises sont souvent réticentes à se joindre à des associations professionnelles et à des organismes d’intérêt local et, dans la plupart des cas, leurs travailleurs ne sont pas syndiqués. Certains pays ont entrepris de vaincre ces obstacles en faisant appel à des organismes de vulgarisation pour diffuser des informations, en demandant à des instances officielles de santé et sécurité au travail de concevoir une formation expressément pour les petites entreprises et en adoptant le modèle des soins de santé primaires pour la prestation de services de santé au travail (Jeyaratnam, 1992).

6. Bon nombre de petites entreprises exercent leurs activités dans des localités où les services d’urgence et de soins de santé primaires sont facilement accessibles. Mais les médecins et le personnel infirmier connaissent mal les risques professionnels et leurs effets, de sorte que, souvent, ils ne sont pas à même de reconnaître les maladies professionnelles et, fait probablement plus important, ils ne prennent pas toutes les mesures de prévention et de lutte qui s’imposent.

Dans certains pays, la sécurité et la santé au travail relèvent du ministère du Travail et sont régies par un organisme prévu à cette fin; dans d’autres, cette responsabilité est partagée entre les ministères du Travail, de la Santé ou des Affaires sociales. Dans certains pays, dont l’Italie, les règlements relatifs aux services de santé au travail font partie de la législation en matière de santé tandis que dans d’autres, comme la Finlande, ils font l’objet d’une loi spéciale. Aux Etats-Unis et au Royaume-Uni, la prestation de services de santé au travail est facultative, mais ailleurs, en Suède notamment, elle est régie par des conventions collectives.

Selon la convention (no 155) sur la sécurité et la santé des travailleurs, 1981, de l’OIT (OIT, 1981a), les gouvernements doivent concevoir une politique de sécurité et de santé au travail qui soit applicable à l’ensemble des entreprises et à tous les secteurs de l’économie et mise en œuvre par une autorité compétente. Cette convention énonce les responsabilités des autorités, des employeurs et des travailleurs et, complétée par la recommandation no 164, définit les principales activités de sécurité et de santé au travail de tous les intervenants concernés à l’échelon national et local.

La convention (no 161) et la recommandation (no 171) sur les services de santé au travail, 1985, sont venues s’ajouter à ces instruments de l’OIT. Elles renferment des dispositions sur l’élaboration de politiques, l’administration, l’inspection et la collaboration des services de santé au travail, les activités des équipes de sécurité et de santé au travail, les conditions de fonctionnement et les responsabilités des employeurs et des travailleurs; on y trouve aussi des directives sur l’organisation des services de santé au travail au niveau de l’entreprise. Ces instruments ne font pas expressément mention des petites entreprises, mais ces dernières ont été prises en considération lors de leur élaboration, car ils ne fixent pas de seuil pour les services de santé au travail et laissent toute la latitude nécessaire dans leur organisation.

La ratification de ces instruments de l’OIT a malheureusement été limitée, en particulier dans les pays en développement. D’après l’expérience des pays industriels, les petites entreprises n’appliqueront probablement pas les principes de l’OIT si elles ne bénéficient pas de mesures spéciales et de l’appui des autorités gouvernementales.

L’Organisation mondiale de la santé s’est employée activement à promouvoir la mise en place de services de santé au travail. Elle a organisé une consultation sur les normes légales en 1989 (OMS, 1989a) et publié une vingtaine de documents techniques sur divers aspects des services de santé au travail. Le Bureau régional de l’Europe de l’OMS a effectué, en 1985, puis de nouveau en 1992, des études sur les services de santé au travail en Europe tandis que, de son côté, l’Organisation panaméricaine de la santé a fait de 1992 l’année de la santé au travail en organisant des activités dans ce domaine et en mettant en œuvre un programme spécial en Amérique centrale et en Amérique du Sud.

L’Union européenne a adopté 16 directives sur la sécurité et la santé au travail, dont la plus importante est la directive 89/391/CEE, intitulée «directive-cadre» (CCE, 1989). Elles prévoient des mesures spécifiques; les employeurs sont notamment tenus d’évaluer les risques pour la santé de diverses installations techniques ou de faire passer des examens de santé à leurs travailleurs exposés à des risques spéciaux. Elles portent aussi sur la protection des travailleurs contre les dangers physiques, chimiques et biologiques, y compris la manutention de charges lourdes et le travail sur des équipements à écrans de visualisation.

Tous ces instruments internationaux ont certes été élaborés en ayant les petites entreprises à l’esprit, mais il n’en reste pas moins que la plupart de leurs dispositions ne s’appliquent en pratique qu’aux grandes entreprises. L’élaboration de modèles efficaces pour organiser des services de santé au travail de niveau semblable pour les petites entreprises reste encore à faire.

Comme on l’a déjà mentionné, en raison de leur petite taille, de leur dispersion géographique et de la grande diversité de la nature des activités et des conditions de travail, ajoutées à l’insuffisance des ressources financières et humaines, il est difficile d’organiser des services efficaces de santé au travail pour les petites entreprises. Seuls quelques-uns des divers modèles de prestation de services de santé au travail présentés en détail dans ce chapitre peuvent être adaptés aux petites entreprises.

Les petites entreprises qui sont des unités opérationnelles de grandes entreprises sont peut-être les seules exceptions à la règle. Habituellement régies par des politiques établies pour l’ensemble de l’entreprise, elles prennent part à des activités d’éducation et de formation offertes à l’échelle de l’entreprise et elles ont accès à une équipe multidisciplinaire de spécialistes en santé au travail faisant partie d’un service central de santé au travail généralement situé au siège social de l’entreprise. Le fait que l’ensemble des coûts des activités de sécurité et de santé au travail sont assumés par le service central de santé au travail ou le budget général de l’entreprise joue un rôle clé dans le succès de ce modèle. Lorsque, suivant la tendance courante, les coûts sont imputés sur le budget d’exploitation de la petite entreprise, il peut être difficile d’obtenir la pleine collaboration de son dirigeant local, dont la performance est peut-être évaluée en fonction de la rentabilité de cette entreprise en particulier.

Dans plusieurs pays d’Europe — le Danemark, la Finlande, la France, la Norvège, les Pays-Bas et la Suède —, des petites et moyennes entreprises ont institué avec succès des services de groupe. Dans d’autres pays, pareils services de groupe ont été expérimentés avec l’aide de subventions gouvernementales ou de fondations privées, mais ils n’ont pas survécu au-delà de la période des subventions.

Le modèle du service axé sur une branche d’activité, qui fournit des services à un grand nombre d’entreprises travaillant toutes dans le même secteur, par exemple la construction, l’exploitation forestière, l’agriculture ou l’industrie alimentaire, est une variante intéressante du modèle des services de groupe. Il permet aux services de se spécialiser dans les problèmes propres à la branche d’activité et, partant, d’acquérir une grande compétence dans le domaine. Le Bygghälsan suédois, qui offre des services aux industries de la construction, en est un exemple bien connu.

Les services organisés par un syndicat dont les membres travaillent dans des petites entreprises très dispersées, mais appartenant à un même secteur d’activité (par exemple, les travailleurs de la santé, les commis bouchers, les employés de bureau et les travailleurs de la confection), constituent une exception digne d’être mentionnée. Généralement institués en vertu d’une convention collective, ces services sont financés par les contributions des employeurs, mais ils sont régis, pour la plupart, par un conseil d’administration formé de représentants des employeurs et des travailleurs. Quelques-uns gèrent des centres de santé locaux offrant une vaste gamme de services cliniques primaires et spécialisés non seulement aux travailleurs, mais aussi, bien souvent, aux personnes à leur charge.

Dans certains cas, les services de santé au travail sont assurés par des services de consultations externes en milieu hospitalier, des centres de santé privés et des centres locaux de soins de santé primaires. Ils se concentrent, en règle générale, sur le traitement des lésions et des maladies aiguës liées au travail et offrent peu de services préventifs, mis à part les examens médicaux systématiques. Leur personnel connaît souvent mal la santé et la sécurité au travail, et comme il est habituellement rémunéré à l’acte, cela ne l’incite guère à s’impliquer dans la surveillance, la prévention et la maîtrise des risques professionnels.

Ces «services externes» présentent un inconvénient particulier: la relation de client ou d’usager qui s’établit avec ceux qui les utilisent empêche généralement la participation et la collaboration des employeurs et des travailleurs à la planification et à la surveillance des services qui sont préconisés dans les conventions de l’OIT et les autres instruments internationaux mis au point pour orienter les services de santé et de sécurité au travail.

Le «modèle de la sécurité sociale», selon lequel les services de santé au travail sont assurés par l’organisme chargé aussi de l’indemnisation des maladies professionnelles et des accidents du travail, constitue une autre variante. Il permet de disposer plus facilement des ressources nécessaires pour financer non seulement des services de traitement et de réadaptation, mais aussi, au premier chef, des services de prévention.

Une étude importante menée en Finlande (Kalimo et coll., 1989), qui est l’une des très rares tentatives d’évaluation des services de santé au travail, a montré que ces services étaient majoritairement offerts, dans le cas des petites entreprises, par des centres de santé municipaux et privés et, en deuxième lieu, par des centres de groupe ou des centres communs. Plus l’entreprise était petite, plus elle avait tendance à utiliser les centres de santé municipaux; plus de 70% des petites entreprises comptant de un à cinq travailleurs se rangeaient dans cette catégorie. L’étude a permis de tirer des conclusions importantes notamment en ce qui concerne la valeur des visites en milieu de travail effectuées par le personnel des centres desservant les petites entreprises dans le but: 1) de mieux connaître les conditions de travail et les problèmes de santé au travail particuliers des entreprises clientes; 2) de déterminer si le personnel de ces centres devait recevoir une formation spéciale sur la santé et la sécurité au travail avant d’offrir les services.

Les services de santé au travail conçus à l’intention des petites entreprises varient considérablement selon les lois et les pratiques nationales, la nature de l’activité et le milieu de travail concernés, les caractéristiques et l’état de santé des travailleurs et les ressources disponibles (capacité des petites entreprises d’assumer les coûts des services de santé au travail et présence de personnel et d’installations de soins de santé dans la localité). Une liste des activités pouvant être intégrées à des services complets de santé au travail a été dressée d’après les instruments internationaux cités précédemment et des colloques et consultations tenus à l’échelon régional (Rantanen, 1989; OMS, 1989a, 1989b). On peut dégager de ces rapports un certain nombre d’activités clés qui devraient toujours figurer dans un programme de santé au travail et qui présentent de l’intérêt pour les petites entreprises. En voici quelques-unes.

L’évaluation des besoins de l’entreprise en matière de santé au travail

•   analyse préliminaire des activités de l’entreprise et identification des risques pour la santé et la sécurité communs à ces lieux de travail;
•   inspection et surveillance du lieu de travail en vue de cerner et de quantifier les risques effectivement présents dans une entreprise particulière;
•   évaluation de l’importance et classement des risques selon l’urgence et l’ordre de priorité;
•   nouvelle évaluation des risques chaque fois que des modifications sont apportées aux méthodes, aux équipements et aux matières utilisées pour la production.

Les activités de prévention et de contrôle sur le lieu de travail

•   communication des résultats de l’évaluation aux propriétaires/dirigeants et aux représentants des travailleurs;
•   identification des mesures de prévention et de contrôle nécessaires et envisageables et classement de ces mesures selon l’urgence et la faisabilité;
•   surveillance de l’élaboration et de l’application de ces mesures;
•   surveillance régulière de leur efficacité.

Les activités de prévention axées sur les travailleurs

•   évaluation et surveillance de l’état de santé des travailleurs au moyen d’examens préalables à l’emploi, d’examens de dépistage et d’examens périodiques, qui peuvent être généraux ou centrés sur les effets biologiques de risques particuliers auxquels les travailleurs peuvent avoir été exposés;
•   adaptation de l’emploi, du poste de travail et du milieu de travail en vue de promouvoir en tout temps la sécurité et la santé des travailleurs, en privilégiant certains groupes vulnérables comme les très jeunes gens, les personnes âgées et les personnes atteintes de maladies et d’incapacités acquises;
•   sensibilisation des travailleurs aux bonnes pratiques de travail;
•   sensibilisation des propriétaires/dirigeants et des contremaîtres aux besoins des travailleurs sur le plan de la santé et à la nécessité de mettre en place des mesures adéquates de prévention et de contrôle.

Les activités curatives

•   fournir des services adéquats de diagnostic, de traitement et de réadaptation pour les accidents du travail et les maladies professionnelles ou prendre des dispositions à cette fin;
•   fournir des services de réadaptation précoce visant à prévenir les incapacités évitables et encourager et surveiller les adaptations des tâches en vue d’un prompt retour au travail ou prendre des dispositions à cette fin;
•   fournir une éducation et une formation (et un recyclage périodique) dans le domaine des premiers secours et des soins d’urgence;
•   établir des procédures et organiser des exercices de formation visant à faire face aux principales situations d’urgence, comme les inondations, les incendies, les explosions, etc.;
•   assurer la participation des travailleurs à des programmes qui favorisent la santé et le bien-être en général ou prendre des dispositions à cette fin.

L’évaluation et la tenue de dossiers

•   tenue de dossiers adéquats sur les accidents du travail, les lésions et les maladies professionnelles et, si possible, sur l’exposition; évaluation, sur la base de ces données, de la situation générale de l’entreprise sur le plan de la santé et de la sécurité;
•   surveillance de l’efficacité des mesures de prévention et de maîtrise des risques.

Cette liste d’activités clés comporte implicitement la possibilité d’obtenir des conseils et des consultations dans des spécialités de la sécurité et de la santé au travail telles que l’hygiène du travail, l’ergonomie, la physiologie du travail, les techniques de sécurité, la psychiatrie et la psychologie du travail, etc. Il y a peu de chances pour que le personnel des centres qui offrent des services de santé au travail aux petites entreprises compte des spécialistes de ce genre, mais on peut généralement faire appel à leurs services, au besoin, par l’entremise d’organismes gouvernementaux, d’universités et de bureaux privés d’experts-conseils.

Comme les propriétaires/dirigeants de petites entreprises n’ont pas toujours les connaissances et le temps nécessaires, ils sont forcés de s’en remettre aux fournisseurs d’équipements de sécurité en ce qui concerne l’efficacité et la fiabilité de leurs produits, et aux fournisseurs de produits chimiques et d’autres matières utilisées dans le cadre de la production pour obtenir des renseignements clairs et complets (par exemple, des fiches techniques) sur les risques inhérents à ces produits et sur les moyens de les prévenir ou de les maîtriser. Il est donc important que des lois et des règlements nationaux régissent l’étiquetage, la qualité et la fiabilité des produits et que des renseignements faciles à comprendre (dans la langue de la région) soient fournis sur l’utilisation et l’entretien des équipements ainsi que sur l’utilisation et l’entreposage des produits. A titre de précaution supplémentaire, les organisations professionnelles et locales auxquelles appartiennent souvent les petites entreprises devraient fournir, dans le cadre de leurs bulletins et autres communications, des informations sur la prévention et le contrôle des expositions à des produits potentiellement dangereux.

En dépit de leur importance pour l’économie nationale et de leur rôle d’employeur de la majeure partie de la population active du pays, les petites entreprises, les travailleurs indépendants et le secteur agricole sont mal desservis, en général, par les services de santé au travail. La convention no 161 et la recommandation no 171 de l’OIT énoncent des principes directeurs pertinents pour la mise en place de pareils services à l’intention des petites entreprises et elles devraient être ratifiées et mises en œuvre par tous les pays. Les gouvernements nationaux devraient concevoir les mécanismes juridiques, administratifs et financiers nécessaires pour offrir, dans tous les lieux de travail, des services de sécurité et de santé capables de cerner, de prévenir et de contrôler les expositions à des risques éventuels et de faire en sorte que l’état de santé, le bien-être et la capacité de production de l’ensemble des travailleurs atteignent un niveau optimal et s’y maintiennent. Il faut promouvoir la collaboration à l’échelon international, régional et sous-régional, à l’exemple de l’OIT et de l’OMS, afin de favoriser l’échange d’informations et de données d’expérience, l’élaboration de normes et de directives adéquates et l’exécution de programmes pertinents de formation et de recherche.

Les petites entreprises hésitent bien souvent à solliciter activement les services des unités de santé au travail, mais elles auraient tout intérêt à le faire. Face à ces réticences, des gouvernements et des institutions, en particulier dans les pays nordiques, ont adopté une nouvelle stratégie et engagé une vaste action en vue de l’établissement ou de l’extension de tels services. L’Institut finlandais de santé au travail, pour n’en citer qu’un, applique actuellement un programme d’action, à l’intention de 600 petites entreprises employant 16 000 travailleurs, qui vise à mettre en place des services de santé au travail, à maintenir l’aptitude au travail, à prévenir les dangers pour l’environnement dans le voisinage et à améliorer la compétence des petites entreprises en matière de sécurité et de santé au travail.