Des progrès considérables ont été accomplis depuis les années quatre-vingt dans la voie d’une approche intégrée de la santé au travail, soucieuse aussi bien de la protection et de la promotion de la santé des travailleurs que du maintien et de la promotion de leur capacité de travail, et accordant une importance particulière à l’établissement et à la préservation d’un milieu de travail sûr et salubre pour tous, mais le débat reste ouvert sur la façon dont la santé au travail est effectivement mise en œuvre. L’expression pratique de la santé au travail désigne actuellement tout l’éventail des activités qui sont menées par les employeurs, les travailleurs et leurs organisations, les concepteurs et les architectes, les fabricants et les fournisseurs, les législateurs et les parlementaires, les médecins et les inspecteurs du travail, les analystes du travail et les spécialistes de l’organisation du travail, les organismes de normalisation, les universités et les établissements de recherche, et qui ont pour objet de protéger la santé et de promouvoir la sécurité et la santé des travailleurs.

L’expression pratique de la santé au travail englobe l’apport des professionnels de la santé au travail, mais ne se limite pas à la pratique de ces derniers.

Une certaine confusion règne souvent en raison du fait que l’expression services de santé au travail peut servir à désigner:

•   la prestation de services de santé au travail (c’est-à-dire l’apport des professionnels de la santé au travail à la sécurité et à la santé au travail); ou
•   les mécanismes organisationnels institutionnalisés chargés de la prestation de ces services (c’est-à-dire les services de santé au travail qui font partie de l’infrastructure conçue pour protéger et promouvoir la santé des travailleurs).

Afin de remédier à cette difficulté et à plusieurs autres sources fréquentes de malentendu, le deuxième point à l’ordre du jour de la douzième session du Comité mixte OIT/OMS de la santé au travail était libellé comme suit: «Infrastructures pour une pratique de la santé au travail: options et modèles pour les politiques nationales, les approches, les stratégies et les programmes en matière de soins de santé primaires, et fonctions des services de santé au travail» (OIT/OMS, 1995), étant entendu que:

•   l’expression pratique de la santé au travail englobe les activités de tous ceux qui concourent à la protection et à la promotion de la santé des travailleurs, ainsi qu’à l’amélioration des conditions et du milieu de travail; cette expression ne s’applique pas seulement à la pratique des professionnels de la santé au travail;
•   l’expression approches de la santé au travail désigne un certain nombre de principes et de démarches qui orientent les interventions, tels que le principe général des soins de santé primaires mis en avant par l’OMS, et l’amélioration des conditions et du milieu de travail prônée par l’OIT;
•   l’expression infrastructures pour la pratique de la santé au travail désigne les mécanismes institutionnels permettant de mettre en application une politique nationale et de prendre des mesures au niveau de l’entreprise; ces infrastructures peuvent prendre la forme de services de santé au travail «institutionnalisés» et englober de nombreux autres organismes, comme les instituts nationaux de sécurité et de santé au travail.

Ces concepts clés — infrastructures, pratique et approches — permettent aux divers acteurs et partenaires dans le domaine de la prévention de jouer chacun leur rôle dans leurs domaines de compétence respectifs et, en même temps, de conjuguer leurs efforts.

Les services de santé au travail contribuent à la pratique de la santé au travail, qui est fondamentalement multidisciplinaire et intersectorielle et fait intervenir d’autres spécialistes, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur de l’entreprise, outre les professionnels de la sécurité et de la santé au travail, ainsi que les autorités gouvernementales compétentes, les employeurs, les travailleurs et leurs représentants. Sur le plan organique, il faut considérer que les services de santé au travail font partie à la fois des infrastructures sanitaires nationales et des infrastructures mises en place pour l’application de la législation pertinente en matière de sécurité et de santé au travail. Il incombe à chaque pays de déterminer si ces services doivent relever du ministère du Travail, du ministère de la Santé, des organismes de sécurité sociale, d’un comité tripartite national ou d’autres organes.

Les modèles de services de santé au travail sont nombreux. L’un d’eux fait l’objet d’un large consensus à l’échelle internationale: le modèle proposé par l’OIT dans la convention (no 161) et la recommandation (no 171) sur les services de santé au travail, adoptées en 1985 par la Conférence internationale du Travail. Les pays devraient considérer ce modèle comme un objectif à atteindre, en tenant compte, évidemment, des particularités locales et des ressources disponibles en personnel spécialisé et en moyens de financement. Il convient d’adopter une politique nationale visant à établir progressivement des services de santé au travail pour tous les travailleurs, compte tenu des risques spécifiques des entreprises. Cette politique devrait être élaborée, mise en application et réexaminée périodiquement à la lumière des conditions et des pratiques nationales et en consultation avec les organisations d’employeurs et de travailleurs les plus représentatives. Lorsqu’il est impossible de mettre en place immédiatement des services de santé au travail dans tous les établissements, il faut élaborer des plans indiquant les mesures qui seront prises.

La santé au travail devrait viser les objectifs suivants: promouvoir et maintenir le plus haut degré de bien-être physique, mental et social des travailleurs dans toutes les professions; prévenir tout dommage causé à la santé de ceux-ci par leurs conditions de travail; les protéger dans leur emploi contre les risques résultant de la présence d’agents préjudiciables à leur santé; placer et maintenir le travailleur dans un emploi convenant à ses capacités physiologiques et psychologiques; en somme, adapter le travail à l’homme et chaque homme à sa tâche.

Les activités en matière de santé au travail comportent essentiellement trois volets: i) le maintien et la promotion de la santé des travailleurs et de leur aptitude au travail; ii) l’amélioration des conditions et du milieu de travail pour assurer la sécurité et la santé au travail; iii) l’adoption de systèmes d’organisation du travail et de cultures d’entreprise susceptibles de contribuer à la sécurité et à la santé au travail et de promouvoir un climat social positif et le bon fonctionnement de l’entreprise. Dans le présent contexte, l’expression culture d’entreprise désigne les systèmes de valeurs adoptés par une entreprise donnée. En pratique, elle se reflète dans les méthodes de gestion, dans la politique appliquée en matière de personnel, de participation et de formation et dans la gestion de la qualité de l’entreprise.

L’OIT et l’OMS se sont entendues sur une définition de la santé au travail (voir encadré) qui a été adoptée par le Comité mixte OIT/OMS de la santé au travail au cours de sa première session (1950) et révisée au cours de sa douzième session (1995).

Les gouvernements, en collaboration avec les organisations d’employeurs et de travailleurs et les organisations professionnelles intéressées, devraient élaborer des politiques, des programmes et des plans d’action adéquats et pertinents en vue du développement de la santé au travail dans une approche multidisciplinaire et globale. Dans chaque pays, la portée et le contenu des programmes devraient être adaptés aux besoins nationaux, tenir compte des conditions locales et être intégrés aux plans nationaux de développement. Le Comité mixte OIT/OMS a souligné que les principes énoncés dans les conventions no 155 et no 161 et les recommandations correspondantes de l’OIT, ainsi que dans les résolutions, les directives et les approches de l’OMS en matière de santé au travail, constituent un guide universellement admis pour l’élaboration de ces politiques et de ces programmes (Comité mixte OIT/OMS de la santé au travail, 1992).

La stratégie de l’OIT pour l’amélioration des conditions et du milieu de travail et le principe général des soins de santé primaires de l’OMS présentent des similitudes. En effet, tous deux reposent sur des considérations techniques, éthiques et sociales analogues, et tous deux:

•   visent tous les intéressés, travailleurs ou ensemble de la population;
•   définissent des politiques, des stratégies et des moyens d’action;
•   insistent sur la responsabilité de chaque employeur à l’égard de la sécurité et de la santé des travailleurs qu’il emploie;
•   mettent l’accent sur la prévention primaire et le contrôle du risque à la source;
•   accordent une importance particulière à l’information, à l’éducation et à la formation à la santé;
•   soulignent la nécessité de mettre en place une pratique de la santé au travail à laquelle tous peuvent avoir facilement accès sur le lieu de travail;
•   reconnaissent le rôle capital de la participation, que ce soit la participation de la collectivité aux programmes de santé, la participation intersectorielle ou la participation des travailleurs à l’amélioration des conditions et du milieu de travail;
•   font ressortir les interactions entre la santé, l’environnement et le développement, ainsi qu’entre la sécurité et la santé au travail et l’emploi productif.

L’action de l’OIT est principalement axée sur la préparation de directives internationales et d’un cadre juridique en vue du développement de politiques et d’infrastructures en matière de santé au travail sur une base tripartite (gouvernements, employeurs et travailleurs) et sur les mesures pratiques d’amélioration du milieu de travail, tandis que l’OMS se concentre sur les données scientifiques, les méthodologies, le soutien technique et la formation du personnel de santé et autre en matière de santé au travail (Comité mixte OIT/OMS de la santé au travail, 1992).

Pour l’OMS, la notion de santé au travail englobe la sécurité au travail: l’hygiène est considérée comme visant à prévenir les maladies, et la sécurité, les lésions corporelles dues à des accidents. L’OIT, quant à elle, estime que la sécurité et la santé au travail forment ensemble une discipline qui vise à prévenir les lésions professionnelles (aussi bien les maladies professionnelles que les accidents de travail) et à améliorer les conditions et le milieu de travail. Les expressions sécurité au travail, santé au travail, médecine du travail, hygiène du travail et soins infirmiers au travail reflètent la contribution des différentes professions (par exemple, les ingénieurs, les médecins, le personnel infirmier et les hygiénistes) et le fait que l’organisation de la sécurité et de la santé au travail au niveau de l’entreprise comporte très souvent des services de sécurité au travail et des services de santé au travail distincts, ainsi que des comités d’hygiène et de sécurité.

Dans une certaine mesure, la sécurité au travail et la prévention primaire sont plus directement liées à la technologie utilisée, au procédé de production et à la gestion des opérations courantes que la santé au travail, qui, elle, concerne davantage les liens entre le travail et la santé, en particulier la surveillance du milieu de travail et de la santé des travailleurs (prévention secondaire), ainsi que les facteurs humains et ergonomiques. En outre, au niveau de l’entreprise, la présence des ingénieurs est nécessaire et fait partie intégrante de l’encadrement (ingénieurs de production, techniciens d’entretien, etc.), tandis que la santé au travail et l’hygiène du travail nécessitent l’intervention de spécialistes dans le domaine de la santé, dont la présence au sein de l’entreprise n’est pas essentielle au fonctionnement de celle-ci: ces spécialistes peuvent être des conseillers ou appartenir à un service de santé au travail extérieur.

Quelles que soient les modalités organisationnelles et la terminologie retenues, il importe avant tout que les professionnels de la sécurité et de la santé au travail travaillent en équipe. Il n’est pas indispensable qu’ils appartiennent à une même unité ou à un même service, encore que cela puisse être souhaitable selon les circonstances. Il ne faut pas s’attacher à la structure des services, mais plutôt à l’exécution de manière satisfaisante (sur les plans scientifique, technique et éthique) de leurs fonctions au niveau de l’entreprise. Il faut encourager tout particulièrement la coopération et la coordination dans l’élaboration et la mise en œuvre d’un programme d’action, ainsi que la formulation de concepts communs, comme les «cultures du travail» (culture de la sécurité, culture de la protection du travail, culture de l’entreprise) qui favorisent la sécurité et la santé au travail et «l’amélioration continue de la qualité» des conditions et du milieu de travail.

En 1992, le Comité mixte OIT/OMS a souligné que le champ d’action de la santé au travail est très vaste (comme l’illustre le tableau 16.1), et englobe des disciplines telles que la médecine du travail, les soins infirmiers au travail, l’hygiène du travail, la sécurité au travail, l’ergonomie, l’ingénierie, la toxicologie, l’hygiène de l’environnement, la psychologie du travail et la gestion du personnel. La collaboration et la participation des employeurs et des travailleurs aux programmes de santé au travail sont essentielles à la réussite de la pratique de la santé au travail.

Note: les périodes (années dix, années vingt, etc.) sont arbitraires. Les dates ont uniquement pour objet de donner une idée de la chronologie du développement progressif d’une approche globale de la santé au travail. Les dates varieront d’un pays à l’autre et peuvent marquer le début ou le plein essor d’une discipline, ou encore l’apparition de modalités ou d’approches nouvelles dans une pratique qui existait depuis de nombreuses années. Le présent tableau ne prétend pas déterminer avec précision les disciplines associées au processus, mais plutôt illustrer succinctement leurs relations dans le cadre d’une approche multidisciplinaire et d’une coopération intersectorielle, en vue d’un milieu de travail sûr et salubre et de la santé pour tous, fondées sur une démarche participative et visant de nouvelles formes de développement qui ne seront durables que si elles sont équitables.

La définition d’un objectif commun est l’une des voies qui permettent d’éviter un cloisonnement excessif des disciplines. Ce cloisonnement présente parfois des avantages, car il permet une analyse approfondie des problèmes par des spécialistes, mais il a souvent des répercussions négatives, en empêchant une approche multidisciplinaire. Il convient d’élaborer des concepts communs qui ouvrent la voie à la coopération. C’est la raison d’être de la nouvelle définition de la santé au travail, adoptée par le Comité mixte en 1995.

La question de savoir si la santé au travail est une discipline en soi ou fait partie intégrante de la protection du travail, de l’hygiène de l’environnement ou de la santé publique suscite parfois des discussions enflammées. Lorsque le débat n’est pas purement théorique, mais sert à déterminer, par exemple, l’organisme ou le ministère compétents dans un domaine précis, la conclusion peut avoir des répercussions importantes sur l’affectation des fonds et la répartition des ressources disponibles, sous forme d’expertise ou de matériel.

L’une des solutions au problème consiste à préconiser des approches convergentes, fondées sur les mêmes valeurs et visant un même objectif. Les approches de l’OMS et de l’OIT axées, respectivement, sur les soins de santé primaires et l’amélioration des conditions et du milieu de travail, conviennent fort bien à cette fin. Ces approches, qui misent sur les mêmes valeurs d’équité, de solidarité, de santé et de justice sociale, peuvent se traduire par des stratégies (la Stratégie de l’OMS de la santé au travail pour tous) et des programmes (le Programme international pour l’amélioration des conditions et du milieu de travail de l’OIT), ainsi que par des plans d’action et des activités mis en œuvre ou exécutés au niveau de l’entreprise ou à l’échelle nationale et internationale par tous les partenaires pour la prévention, la protection et la promotion de la santé des travailleurs, individuellement ou collectivement.

D’autres voies sont possibles. L’Association internationale de la sécurité sociale (AISS) propose le «Concept de prévention», voie privilégiée de la politique sociale en vue d’atteindre l’objectif de «Sécurité pour tous», au travail, à la maison, sur la route et pendant les loisirs (AISS, 1995). La Commission internationale de la santé au travail (CIST) est en train d’élaborer une approche de l’éthique dans la santé au travail, et elle encourage un rapprochement entre la santé au travail et l’hygiène de l’environnement. On peut observer une tendance analogue dans bon nombre de pays où, par exemple, des associations professionnelles regroupent aujourd’hui des spécialistes de la santé au travail et de l’hygiène de l’environnement.

En 1984, la Conférence générale de l’OIT, qui se tient annuellement, a adopté une résolution concernant l’amélioration des conditions et du milieu de travail qui réaffirme le principe selon lequel l’amélioration des conditions et du milieu de travail constitue une composante essentielle de la promotion de la justice sociale. Elle insiste sur le fait que l’amélioration des conditions et du milieu de travail constitue une contribution positive au développement national et un critère de réussite d’une politique économique et sociale. Dans la poursuite de cet objectif, les principes suivants sont fondamentaux:

•   le travail devrait s’effectuer dans un environnement sûr et salubre;
•   les conditions de travail devraient être compatibles avec le bien-être des travailleurs et la dignité humaine;
•   le travail devrait offrir aux travailleurs de vraies possibilités de se réaliser, de s’épanouir et de servir la société.

Au cours des années quatre-vingt, on s’est écarté du concept de développement pour privilégier le concept de «développement durable», qui embrasse le «droit à une vie saine et productive en harmonie avec la nature», conformément au premier principe de la Déclaration de Rio (ONU, 1993). Le souci d’un milieu sûr et salubre fait donc désormais partie intégrante du concept de développement durable, qui implique également la recherche d’un équilibre entre la protection de l’environnement et l’élargissement des possibilités d’emploi, l’amélioration des moyens d’existence et la santé pour tous. L’hygiène de l’environnement et la santé au travail contribuent conjointement à rendre le développement durable, équitable et rationnel, non seulement sur le plan économique, mais aussi sur les plans humain, social et éthique. La figure 16.1 illustre ce changement de paradigme.

Cette figure met en évidence l’interaction de la santé au travail et de la salubrité de l’environnement, ainsi que leur apport conjugué à un développement durable. Elle définit un point de convergence représentant l’intégration des objectifs sociaux et économiques qu’il est possible d’atteindre, sans pour autant perdre de vue l’environnement, l’emploi et la santé.

La Commission Santé et Environnement de l’OMS a en outre reconnu que «le développement qui implique la protection de la santé et du bien-être exige le respect de l’environnement parmi bien sûr beaucoup d’autres conditions, alors qu’un développement qui ignorerait l’environnement conduirait fatalement à porter atteinte à la santé de l’homme» (OMS, 1992). Dans la même veine, il convient de reconnaître que la santé au travail est une «valeur ajoutée», c’est-à-dire qu’elle a une incidence positive sur le développement national et est une condition essentielle à sa durabilité.

La Déclaration et le Programme d’action adoptés lors du Sommet mondial pour le développement social, qui s’est tenu à Copenhague en 1995, présentent un intérêt particulier pour l’OIT et l’OMS. La déclaration invite les nations du monde à faire du plein emploi, productif et librement choisi, une priorité fondamentale de leurs politiques économiques et sociales. Les participants au Sommet ont clairement indiqué qu’il ne faut pas simplement chercher à créer des emplois, quels qu’ils soient, mais des emplois de qualité, compatibles avec les droits fondamentaux et les intérêts des travailleurs. La création d’emplois de qualité doit passer par des mesures visant à favoriser un milieu de travail sûr et salubre, à éliminer les risques pour la santé liés à l’environnement et à assurer la sécurité et la santé au travail. Cela indique que l’avenir de la santé au travail repose sans doute sur un partenariat actif conciliant les impératifs de l’emploi, de la santé et de l’environnement en vue d’un développement équitable et durable.

L’approche axée sur les soins de santé primaires met l’accent sur l’équité sociale, le caractère abordable et la facilité d’accès des services, ainsi que sur la participation et l’engagement des collectivités locales, comme l’a indiqué le Comité mixte OIT/OMS en 1995. L’OIT et l’OMS ont en commun ces valeurs morales et éthiques fondamentales. L’approche axée sur les soins de santé primaires est novatrice, car elle applique des valeurs sociales aux soins de santé préventifs et curatifs. Cette complémentarité n’a pas toujours été bien comprise; l’interprétation de termes communs prête parfois à confusion et a conduit à certains malentendus lors des débats sur les rôles respectifs de l’OIT et de l’OMS et les activités à entreprendre par chacune de ces deux organisations dont les vocations sont complémentaires et se renforcent mutuellement.

On peut considérer que les soins de santé primaires reposent sur des principes d’équité sociale, d’autonomie collective et de développement communautaire. On peut également les considérer comme une stratégie visant à réorienter les systèmes de santé, afin de promouvoir la participation individuelle et collective et la collaboration entre tous les secteurs qui s’intéressent à la santé. En règle générale, les soins de santé primaires devraient comporter un volet de santé au travail et les services spécialisés de santé au travail devraient appliquer le principe général des soins de santé primaires, indépendamment du modèle structurel en place.

Le domaine de la prévention rassemble de nombreux partenaires, qui adhèrent à la philosophie aussi bien de l’OIT que de l’OMS et dont l’apport devrait contribuer à la mise en œuvre d’une solide pratique de la santé au travail. Selon le Comité mixte OIT/OMS, ces deux organisations devraient promouvoir une approche globale de la santé au travail dans leurs Etats Membres. Une telle approche de la santé au travail permet en effet de considérer la santé au travail comme une discipline multidisciplinaire et intégrée. Vues sous cet angle, les activités des différents organismes et ministères ne seront pas concurrentielles ou inconciliables, mais elles se compléteront et se renforceront mutuellement, œuvrant en vue d’un développement équitable et durable. Il convient d’insister sur les objectifs communs, les concepts unifiés et les valeurs fondamentales.

Comme l’a souligné le Comité mixte OIT/OMS en 1995, il faut mettre au point des indicateurs de santé au travail qui encourageront les progrès dans la voie de la santé et du développement durable et en faciliteront le suivi. Toute forme de développement qui met en péril la santé ne saurait être qualifiée d’équitable ou de durable. Les indicateurs de la «durabilité» comprennent nécessairement des indicateurs de la santé; en effet, comme l’a relevé la Conférence des Nations Unies sur l’environnement et le développement (ONU, 1993), le souci de la «protection et de la promotion de la santé humaine» fait partie intégrante de la recherche du développement durable (Action 21, chap. 6). L’OMS a joué un rôle de premier plan aussi bien dans la conception que dans l’utilisation des indicateurs de l’hygiène du milieu, dont certains ont trait à la santé et au milieu de travail.

L’OMS et l’OIT sont appelées à mettre au point des indicateurs de santé au travail qui pourraient aider les pays à évaluer leur pratique dans ce domaine, de manière tant rétrospective que prospective, et à suivre de près les progrès accomplis en vue des objectifs établis par les politiques nationales concernant la sécurité et la santé au travail et le milieu de travail. La mise au point de tels indicateurs, axés sur les interactions entre le travail et la santé, pourrait également aider les services de santé au travail à évaluer et à orienter leurs programmes et leurs activités en vue d’améliorer les conditions et le milieu de travail (c’est-à-dire évaluer leur efficacité et la manière dont ils s’acquittent de leurs fonctions).

Les conventions et recommandations de l’OIT sur la sécurité et la santé au travail définissent les droits des travailleurs et attribuent des fonctions et des responsabilités aux autorités compétentes, aux employeurs et aux travailleurs dans ce domaine. Considérées comme un tout, les conventions et recommandations adoptées par la Conférence internationale du Travail constituent le code international du travail qui définit des normes minimales dans le domaine du travail.

La politique de l’OIT en matière de sécurité et de santé au travail figure essentiellement dans deux conventions internationales et les recommandations qui les accompagnent. La convention (no 155) et la recommandation (no 164) sur la sécurité et la santé des travailleurs, 1981, prévoient l’adoption d’une politique nationale en matière de sécurité et de santé au travail et décrivent les mesures à prendre au niveau national et à celui de l’entreprise pour promouvoir la sécurité et la santé au travail et améliorer le milieu de travail. La convention (no 161) et la recommandation (no 171) sur les services de santé au travail, 1985, prévoient l’établissement de services de santé au travail qui contribueront à la mise en application de la politique de santé et de sécurité au travail et exerceront leurs fonctions au niveau de l’entreprise.

Ces instruments incitent à une approche globale de la santé au travail qui recouvre la prévention primaire, secondaire et tertiaire et est conforme aux principes généraux des soins de santé primaires. Ils précisent les modalités idéales de prestations des soins de santé aux travailleurs et proposent un modèle pour la mise en place sur le lieu de travail d’activités organisées nécessitant du personnel spécialisé, de manière à favoriser l’interaction entre les différentes disciplines et à encourager la coopération entre tous les partenaires pour la prévention. Ces instruments proposent en outre un cadre organisationnel, dans lequel les professionnels de la santé au travail peuvent dispenser efficacement des services de qualité pour assurer la protection et la promotion de la santé des travailleurs et contribuer au bon fonctionnement des entre-prises.

La convention no 161 définit les services de santé au travail comme des services investis de fonctions essentiellement préventives et chargés de conseiller l’employeur, les travailleurs et leurs représentants dans l’entreprise en ce qui concerne les exigences requises pour établir et maintenir un milieu de travail sûr et salubre, propre à favoriser une santé physique et mentale optimale en relation avec le travail et l’adaptation du travail aux capacités des travailleurs compte tenu de leur état de santé physique et mentale.

La convention dispose que les services de santé au travail doivent assurer celles des fonctions suivantes qui seront adéquates et appropriées aux risques que présente l’entreprise pour la santé au travail:

•   identifier et évaluer les risques d’atteinte à la santé sur les lieux de travail;
•   surveiller les facteurs du milieu de travail et les pratiques de travail susceptibles d’affecter la santé des travailleurs, y compris les installations sanitaires, les cantines et le logement, lorsque ces facilités sont fournies par l’employeur;
•   donner des conseils sur la planification et l’organisation du travail, y compris la conception des lieux de travail, sur le choix, l’entretien et l’état des machines et des équipements ainsi que sur les substances utilisées dans le travail;
•   participer à l’élaboration des programmes d’amélioration des pratiques de travail ainsi qu’aux essais et à l’évaluation des nouveaux équipements quant aux aspects de santé;
•   donner des conseils dans les domaines de la santé, de la sécurité et de l’hygiène au travail, de l’ergonomie ainsi qu’en matière d’équipements de protection individuelle et collective;

•   surveiller la santé des travailleurs en relation avec le travail;
•   promouvoir l’adaptation du travail aux travailleurs;
•   contribuer aux mesures de réadaptation professionnelle;
•   collaborer à la diffusion de l’information, à la formation et à l’éducation dans les domaines de la santé et de l’hygiène au travail ainsi que de l’ergonomie;
•   organiser les premiers secours et les soins d’urgence;
•   participer à l’analyse des accidents du travail et des maladies professionnelles.

La convention et la recommandation de l’OIT confèrent une grande latitude en ce qui concerne l’organisation des services de santé au travail. Ces derniers peuvent être institués par voie de législation, par des conventions collectives ou par toute autre voie approuvée par l’autorité compétente après consultation des organisations représentatives d’employeurs et de travailleurs intéressées. Les services de santé au travail peuvent être organisés soit en tant que services desservant une seule entreprise, soit en tant que services desservant plusieurs entreprises. Les services de santé au travail devraient, dans toute la mesure du possible, être situés sur les lieux de travail ou à proximité de ceux-ci, ou être organisés de manière que leurs fonctions soient exercées sur les lieux de travail. Ils peuvent être organisés par les entreprises intéressées, les pouvoirs publics ou les services officiels, les institutions de sécurité sociale, tout autre organisme habilité par l’autorité compétente ou toute combinaison des formules précédentes. Ces dispositions confèrent une grande latitude et, dans un même pays, on peut avoir recours à toutes ces méthodes ou à plusieurs d’entre elles, selon les conditions et la pratique locales.

La souplesse de la convention reflète l’esprit des instruments de l’OIT concernant les services de santé au travail, qui insistent davantage sur les objectifs que sur les modalités administratives de mise en œuvre. Il importe d’assurer la santé au travail de tous les travailleurs ou, à tout le moins, de progresser vers la réalisation de cet objectif. Ces progrès sont généralement accomplis par étapes, mais en tout état de cause il est nécessaire de mobiliser les ressources de la manière la plus efficace possible à cette fin.

Il existe diverses méthodes de financement de la santé au travail. Dans de nombreux pays, c’est aux employeurs qu’il incombe d’établir et de financer les services de santé au travail. Dans d’autres pays, ces services sont intégrés aux systèmes de santé nationaux ou aux services de santé publique. La convention ne précise pas les modalités de dotation en personnel, de financement et de formation du personnel; ces décisions sont prises à l’échelle de chaque pays.

Les exemples de services de santé au travail mis sur pied par des organismes de sécurité sociale ou des régimes spéciaux d’assurance des travailleurs sont nombreux. Parfois, leur financement est régi par un accord entre le ministère du Travail et le ministère de la Santé ou les organismes de sécurité sociale. Dans certains pays, les syndicats gèrent des services de santé au travail. Des accords spéciaux sont également conclus, dans le cadre desquels les fonds sont perçus auprès des employeurs par une institution centrale ou un organe tripartite, puis versés pour fournir des prestations de santé au travail ou distribués pour financer le fonctionnement des services de santé au travail.

Les sources de financement de ces services peuvent également varier en fonction de leurs activités. Ainsi, lorsque ces services dispensent des soins curatifs, la sécurité sociale peut participer à leur financement. Lorsqu’ils participent à des programmes de santé publique et à des activités de promotion de la santé ou de recherche, ils peuvent avoir accès à d’autres sources de financement. Le financement dépend non seulement du modèle structurel choisi pour l’organisation des services de santé au travail, mais aussi de l’importance accordée par la société à la protection et à la promotion de la santé, et de sa volonté d’investir dans la santé au travail et la prévention des risques professionnels.

Les conditions de fonctionnement des services de santé au travail revêtent une importance particulière. S’il importe que les services de santé au travail assument un certain nombre de tâches, il est tout aussi important que ces tâches soient exécutées de manière adéquate, en prenant en considération les aspects techniques et éthiques.

Un certain nombre d’exigences fondamentales relatives au fonctionnement des services de santé au travail sont énoncées dans la convention et, en particulier, dans la recommandation concernant les services de santé au travail de l’OIT. En voici un résumé:

•   le personnel des services de santé au travail doit être qualifié et jouir d’une indépendance professionnelle complète;
•   la confidentialité devrait être assurée;
•   les travailleurs devraient être informés des activités des services et des résultats des examens de santé qu’ils ont subis;
•   l’employeur, les travailleurs et leurs représentants devraient participer au fonctionnement des services et à la conception des programmes.

Les dimensions éthiques de la santé au travail prennent une importance croissante, et l’accent est mis sur la nécessité de procéder à une évaluation continue et de haute qualité des services de santé au travail. Il faut déterminer non seulement ce qui doit être fait, mais aussi dans quel but et dans quelles conditions. La recommandation (no 171) sur les services de santé au travail, 1985, de l’OIT expose une première série de principes à cet égard. Le Code international d’éthique pour les professionnels de la santé au travail, adopté par la Commission internationale de la santé au travail (CIST, 1992), fournit également des orientations à cet égard.

En 1995, le Comité mixte OIT/OMS de la santé au travail a souligné que le «contrôle de la qualité des services doit faire partie intégrante du développement des services de santé au travail. Il est contraire à l’éthique de fournir des services de mauvaise qualité». Selon le Code international d’éthique de la CIST, «les professionnels de la santé au travail doivent mettre en œuvre une évaluation critique systématique de leurs propres activités en vue de s’assurer que des normes appropriées ont été définies, qu’elles sont appliquées et que les déficiences éventuelles sont détectées et corrigées».

Il convient d’envisager le rôle des services institutionnalisés de santé au travail dans la perspective plus vaste des politiques et des infrastructures sanitaires et sociales. Les fonctions des services de santé au travail contribuent à la mise en œuvre des politiques nationales concernant la sécurité et la santé des travailleurs et le milieu de travail énoncées dans la convention (no 155) et la recommandation (no 164) sur la sécurité et la santé des travailleurs, 1981, de l’OIT. Les services de santé au travail contribuent aussi à la réalisation des objectifs de la Stratégie de la santé pour tous prônée par l’OMS en tant que politique favorisant l’équité, la solidarité et la santé.

On observe une tendance croissante à mobiliser l’expertise et les ressources dans le cadre d’accords de réseau et de partenariats. A l’échelle internationale, il existe déjà un tel mécanisme interorganisations dans le domaine de la sécurité chimique: le Programme interorganisations pour la gestion écologiquement rationnelle des produits chimiques. De nombreux autres domaines se prêtent déjà, ou pourraient le faire, à des formes nouvelles et souples de coopération internationale, entre pays ou organisations internationales, dont ceux de la radioprotection et de la biosécurité.

Les accords de réseau offrent des possibilités nouvelles de coopération, qui peuvent aisément être adaptées au sujet à étudier, qu’il s’agisse du stress professionnel, de la coordination de la recherche ou de la mise à jour de la présente Encyclopédie. L’accent est mis sur les interactions, et non plus sur le cloisonnement vertical des disciplines. Le concept de leadership cède la place à celui de partenariat actif. L’établissement de réseaux à l’échelle internationale pour la sécurité et la santé au travail connaît un développement rapide et pourrait prendre davantage d’ampleur à partir des structures existantes qui pourraient être reliées entre elles. L’OIT et l’OMS pourraient fort bien avoir pour fonction de favoriser l’émergence de réseaux internationaux destinés à satisfaire aux besoins et aux demandes de leurs mandants, tout en visant un but commun, la protection des personnes au travail.

Les valeurs sociales et éthiques auxquelles adhère la communauté internationale se retrouvent dans les conventions et les recommandations de l’OIT, ainsi que dans la politique de l’OMS de la santé pour tous. Depuis les années quatre-vingt, le concept de développement durable s’est progressivement imposé et, dans la foulée de la Conférence de Rio et du Sommet mondial pour le développement social de Copenhague, il prend désormais en considération les liens entre l’emploi, la santé et l’environnement. La poursuite d’un objectif commun, celui d’un milieu de travail sûr et salubre pour tous, renforcera la détermination de tous ceux qui œuvrent dans le domaine de la sécurité et de la santé au travail à mieux défendre la santé des travailleurs et à favoriser un développement durable et équitable pour tous. L’un des principaux défis de la santé au travail pourrait consister à concilier des valeurs telles que le droit à la santé et le droit au travail, aussi bien au niveau des individus qu’à celui de l’ensemble des travailleurs, en vue de protéger la santé tout en favorisant l’emploi.