Le service médical interne est essentiellement chargé d’assurer le traitement des lésions et affections aiguës survenant sur le lieu de travail, d’effectuer les examens d’aptitude au travail (Cowell, 1986) et de prévenir, de détecter et de traiter les accidents et les maladies liés au travail. Toutefois, il peut également jouer un rôle important dans les programmes de prévention et de protection de la santé. Dans le présent article, nous vouerons une attention particulière aux services pratiques que cette unité organique peut assurer en la matière.

D’entrée de jeu, le service médical a servi de centre de prévention des problèmes de santé extraprofessionnels. Ses activités traditionnelles englobent la distribution d’un matériel d’éducation à la santé, la rédaction par son personnel d’articles de promotion de la santé destinés à être publiés dans les journaux d’entreprise et, chose peut-être plus importante encore, la sensibilisation du personnel médical (médecins du travail, personnel infirmier d’entreprise) à la nécessité de dispenser des conseils préventifs lors des visites médicales de salariés présentant des risques ou les premiers signes d’atteintes à leur santé. Des examens médicaux périodiques axés sur les effets potentiels des risques professionnels ont souvent permis de déceler les symptômes avant-coureurs d’un problème de santé.

Le chef du service médical est bien placé pour jouer un rôle clé dans les programmes de prévention de l’entreprise. Sa position lui permet en effet d’intégrer une composante de prévention dans les services liés au travail, et de tirer parti de la considération que les employés lui accordent généralement et des relations qu’il a établies avec la haute direction; or, c’est par cette dernière que seront apportés les changements souhaitables à l’organisation et au milieu de travail et que les moyens nécessaires à un bon programme de prévention seront obtenus.

Dans certains cas, les programmes de prévention à caractère non professionnel sont placés sous l’égide d’autres départements de l’entreprise, comme ceux du personnel ou des ressources humaines. Une telle pratique est généralement malavisée, mais elle peut être nécessaire quand, par exemple, ces programmes sont exécutés par différents prestataires extérieurs. En ce cas, il faudrait au moins assurer leur coordination en étroite collaboration avec le service médical interne.

Selon la nature et l’implantation du lieu de travail, et l’engagement de l’entreprise envers la prévention, ces services peuvent être soit très complets et couvrir pratiquement tous les aspects des soins de santé, soit réduits au minimum et ne fournir qu’un matériel d’information médicale limité. Il est souhaitable d’avoir des programmes complets lorsque le lieu de travail se situe dans une zone isolée où les services collectifs font défaut; dans de telles situations, l’employeur doit impérativement offrir des services de santé complets, y compris, bien souvent, aux personnes à charge de ses salariés, afin d’attirer et de retenir un personnel fidèle, en bonne santé et productif. On trouve généralement des services réduits au minimum dans les cas où il existe un bon système de santé publique, ou encore lorsque l’entreprise est petite, dépourvue de moyens ou, enfin, quelle que soit sa taille, si elle est indifférente à la santé et au bien-être de son personnel.

Nous n’évoquerons aucune de ces situations extrêmes et tournerons au contraire notre attention vers des situations plus courantes et plus favorables où les activités et les programmes assurés par le service médical interne complètent utilement les services organisés par la collectivité.

Généralement, les services de prévention comportent une éducation et une formation en matière de santé, des bilans et des examens médicaux périodiques, des programmes de dépistage de certains problèmes de santé et des conseils dans ce domaine.

La participation à l’une quelconque de ces activités devrait procéder d’une démarche volontaire, et toutes constatations et recommandations individuelles devraient rester confidentielles entre le service médical et le salarié, quoiqu’il soit possible, avec l’assentiment de ce dernier, d’adresser un rapport à son médecin de famille. Procéder d’une autre façon ôterait définitivement toute efficacité au programme. Ce sont là des considérations importantes dont on a toujours tiré d’utiles enseignements. Les programmes qui ne jouissent pas de la confiance des salariés auront du mal à recruter des participants et, si l’impression prévaut que ces programmes ne sont proposés par la direction que pour servir ses propres intérêts ou pour manipuler le personnel, il y a peu de chance qu’il en résulte quoi que ce soit d’utile.

En principe, les services de prévention sont dispensés par le personnel du service médical, souvent en collaboration avec un service interne d’éducation ouvrière (s’il en existe). Lorsque le personnel en question manque de temps ou de l’expérience nécessaire, ou lorsqu’il faut un équipement spécial (par exemple, pour une mammographie), ces services peuvent être fournis en passant un contrat avec un prestataire extérieur. Compte tenu des particularités de certaines entreprises, ces contrats sont parfois conclus par un responsable n’appartenant pas au service médical interne — c’est souvent le cas des entreprises décentralisées où ces contrats de services sont négociés par la direction avec des prestataires locaux. Toutefois, il est souhaitable de laisser au chef du service médical la responsabilité d’établir le cadre du contrat, de vérifier les capacités des prestataires éventuels et de les surveiller.

Dans de tels cas, et bien que des comptes rendus généraux puissent être fournis à la direction, les résultats individuels doivent être envoyés au service médical interne et conservés par ce dernier ou par le prestataire extérieur dans des dossiers confidentiels placés sous surveillance. En aucun cas, ces informations sur la santé du salarié ne doivent figurer dans le dossier classé au département des ressources humaines. L’un des grands avantages de disposer d’un service médical interne ne réside pas seulement dans le fait de pouvoir séparer les dossiers médicaux des autres dossiers de l’entreprise et de les placer sous le contrôle d’un professionnel de la santé au travail, mais aussi dans la possibilité d’utiliser ces informations comme base d’un suivi discret, de manière à ce que des recommandations médicales importantes ne soient pas ignorées. L’idéal est que le service médical interne, si possible de concert avec le médecin personnel du salarié, assure ou surveille la fourniture des services de diagnostic ou thérapeutiques voulus. D’autres membres du service médical interne, tels que kinésithérapeutes, masseurs, spécialistes de l’exercice physique, nutritionnistes, psychologues et hygiénistes pourront également faire profiter les intéressés de leurs connaissances particulières.

Les activités de promotion et de protection de la santé assurées par le service médical interne doivent nécessairement compléter son rôle premier de prévention et de traitement des accidents et des maladies liés au travail. Mises en œuvre et gérées de manière adéquate, elles apporteront une nette amélioration au programme de base de sécurité et de santé au travail, mais à aucun moment elles ne doivent s’y substituer. Confier la responsabilité des services de prévention au service médical interne facilitera la bonne intégration des deux programmes et permettra une utilisation optimale de ressources limitées.

Le but ici est d’informer les salariés et les membres de leur famille sur une bonne hygiène de vie et de les convaincre de l’observer. L’idée est de les mettre en mesure de changer leur comportement en matière de santé afin de leur assurer une existence plus longue, plus saine, plus productive et plus agréable.

Diverses techniques de communications et divers types de présentations peuvent être utilisés à cette fin. Des dépliants attrayants et faciles à lire peuvent se révéler très utiles en cas de contraintes budgétaires. Ils sont mis à la disposition des intéressés dans des présentoirs de salles d’attente, distribués par courrier interne ou expédiés par la poste. Il est particulièrement indiqué de les remettre au salarié lors d’une discussion sur tel ou tel point de santé. Le chef du service médical ou la personne responsable du programme de prévention doit veiller à ce que les informations qu’ils contiennent soient exactes, pertinentes et présentées dans des termes compréhensibles (des éditions distinctes sont parfois nécessaires pour atteindre les différentes couches d’un personnel diversifié).

Le personnel du service médical interne ou des orateurs invités peuvent exposer certaines questions intéressant la santé au cours de réunions internes, tenues à l’heure du déjeuner; les salariés amènent leur casse-croûte, déjeunent tout en écoutant, sans se soucier d’une quelconque interférence avec les horaires de travail. Le travail en petits groupes interactifs animés par un professionnel de la santé bien informé est tout indiqué pour les travailleurs partageant un problème particulier; la pression de l’entourage constitue souvent une puissante motivation pour le respect des recommandations de santé. La consultation directe est bien entendu un vecteur excellent, mais elle est très exigeante en personnel et doit être réservée aux situations spéciales. Il faut toutefois veiller à ce que les salariés ayant des questions à poser aient toujours accès à une source d’informations fiable.

Les thèmes portent sur l’abandon du tabagisme, la gestion du stress, la consommation d’alcool et de drogues, la nutrition et la maîtrise du poids, la vaccination, les conseils préalables aux voyages et les maladies sexuellement transmissibles. On met souvent l’accent sur le contrôle des facteurs de risque de maladies cardio-vasculaires et cardiaques tels que l’hypertension et les teneurs anormales du sang en lipides. Parmi d’autres sujets fréquemment abordés, on peut citer le cancer, le diabète, les allergies, le traitement personnel des maladies mineures courantes et la sécurité chez soi et sur la route.

Certains thèmes se prêtent à des démonstrations et à une participation active: formation à la réanimation cardio-pulmonaire, formation aux premiers secours, exercices permettant d’éviter les efforts répétitifs et les dorsalgies, exercices de relaxation et cours d’autodéfense, particulièrement appréciés du personnel féminin.

Enfin, des expositions sur la santé organisées périodiquement, avec présentation d’organismes sanitaires bénévoles locaux, et des espaces proposant des campagnes de dépistage de masse, constituent un moyen très apprécié de susciter l’intérêt, voire l’engouement du public.

Outre les visites médicales périodiques requises ou conseillées pour les salariés exposés à des risques particuliers du fait de leur travail ou du milieu, de nombreux services médicaux d’entreprise proposent des bilans de santé périodiques plus ou moins complets. Si les moyens en personnel et en équipement sont limités, des arrangements peuvent être conclus pour qu’ils soient effectués, souvent aux frais de l’employeur, dans des dispensaires locaux ou par des médecins privés. Lorsque de tels services ne sont pas disponibles localement, on peut faire en sorte qu’un prestataire vienne sur place avec une unité d’examen mobile ou installe des véhicules équipés sur l’aire de stationnement.

A l’origine, dans la plupart des entreprises, ces examens étaient réservés aux cadres moyens et supérieurs. Parfois, ils s’étendaient aux salariés justifiant d’un certain nombre d’années d’ancienneté ou atteints d’une affection déterminée. Ils comportaient fréquemment une anamnèse complète et un examen physique associé à toute une série de tests de laboratoire, d’examens radiologiques, d’électrocardiogrammes et de tests d’effort, et à l’exploration de tous les orifices corporels. Du moment que l’entreprise acceptait de payer, les centres d’examen à vocation «commerciale» ne tardaient pas à ajouter de nouveaux tests à mesure que de nouvelles technologies se faisaient jour. Dans les entreprises prêtes à offrir des prestations encore plus élaborées, ces contrôles avaient lieu à l’occasion d’un court séjour dans une station thermale en vogue: ils donnaient parfois des indications importantes et utiles, mais les erreurs étaient également fréquentes. Pour user d’un euphémisme, les examens pratiqués dans de telles conditions étaient plutôt coûteux.

Depuis quelques décennies, l’intensification des pressions économiques, la tendance à l’égalitarisme et, en particulier, l’absence de justification de ces examens, ont fait qu’on les a à la fois généralisés et rendus moins exhaustifs.

Aux Etats-Unis, le Groupe d’étude sur la prévention (US Preventive Services Task Force) a publié une évaluation de l’efficacité de 169 interventions préventives (1989). La figure 15.7 présente, sur une durée de vie complète, un calendrier des examens et des analyses destinés à des adultes en bonne santé occupant des postes de direction à faible risque (Guidotti, Cowell et Jamieson, 1989). Ce sont de tels efforts qui ont abaissé le coût et accru l’efficacité des examens médicaux périodiques.

Ces programmes sont conçus pour détecter le plus tôt possible un état de santé ou un processus pathologique qui réponde à une intervention précoce visant à y remédier, d’une part, et, d’autre part, pour déceler les premiers signes et symptômes associés à de mauvaises habitudes de vie; si celles-ci sont abandonnées, on évitera ou différera une maladie ou un vieillissement prématuré.

L’accent est généralement mis sur les affections cardio-respiratoires, métaboliques (diabète) et musculo-squelettiques (lombalgies, efforts répétitifs), et la détection précoce du cancer (côlon, poumon, utérus, sein).

Certaines entreprises proposent de procéder à des évaluations périodiques des risques pour la santé sous la forme d’un questionnaire portant sur l’hygiène de vie et les symptômes potentiellement significatifs, souvent complété par des mesures physiques telles que la taille et le poids, l’épaisseur du pli cutané, la tension artérielle, l’analyse d’urine et la détermination du taux de cholestérol dans le sang. D’autres lancent des programmes de dépistage à grande échelle; les plus courants sont ceux qui recherchent l’hypertension, le diabète, le taux de cholestérol et le cancer. Il ne nous appartient pas de discuter ici de l’utilité de ces tests. Toutefois, le chef du service médical joue un rôle critique dans le choix des protocoles les plus appropriés au personnel et dans l’évaluation de la précision, de la spécificité et de l’intérêt prédictif des tests. Il importe, tout particulièrement lorsqu’on fait appel à du personnel temporaire ou à des partenaires extérieurs, que le chef du service médical vérifie leurs qualifications et leur formation afin de s’assurer de la qualité de leurs services. Tout aussi importants sont la communication rapide des résultats aux personnes ayant subi le dépistage, la possibilité de procéder immédiatement à des tests de confirmation et à un diagnostic plus poussés pour ceux dont les résultats sont positifs ou équivoques, l’accès à des informations fiables pour ceux qui peuvent avoir des questions à poser et un système de suivi destiné à encourager l’observation des recommandations. Lorsqu’on ne dispose pas d’un service médical interne ou si ce dernier ne peut participer au programme de dépistage, ces considérations sont souvent négligées, ce qui remet en question tout l’intérêt du programme.

Dans nombre de grandes entreprises, la mise en forme physique est au centre du programme de promotion et d’entretien de la santé. Elle comprend des activités d’aérobic pour le cœur et les poumons, et des exercices de musculation et d’assouplissement pour le système musculo-squelettique.

Dans les entreprises disposant d’une salle de sport, celle-ci dépend souvent du service médical. De ce fait, elle est utilisable non seulement pour les programmes de mise en forme, mais aussi pour les exercices de prévention et de traitements des dorsalgies, des syndromes douloureux de l’épaule et de la main, etc. Une telle organisation facilite aussi le suivi médical des programmes d’exercice spéciaux destinés aux femmes reprenant leur travail à la suite d’une grossesse et aux salariés ayant subi une intervention chirurgicale ou ayant été victimes d’un infarctus du myocarde.

Les programmes de mise en forme physique peuvent être efficaces, mais ils doivent être élaborés et guidés par un personnel dûment formé sachant comment amener les personnes en mauvais état physique ou atteintes d’une déficience à une forme normale. Pour éviter les éventuels effets contraires, chaque personne participant à un programme de mise en forme physique doit passer une visite médicale, par exemple dans le service médical de l’entreprise.

Le chef du service médical est le mieux placé pour évaluer le programme de protection et de promotion de la santé de l’entreprise. L’accumulation des données tirées des estimations de risques, des examens médicaux et des dépistages périodiques, des visites au service médical, des absences pour accidents ou maladies, etc., recueillies pour un groupe donné de salariés ou pour l’ensemble du personnel, peut être mise en parallèle avec les évaluations du rendement, les coûts de réparation des accidents du travail et de l’assurance maladie et autres données relatives à la gestion pour permettre, au fil du temps, d’évaluer l’efficacité du programme. Ces analyses peuvent aussi servir à identifier d’éventuelles insuffisances justifiant une modification du programme et, parallèlement, elles peuvent montrer à la direction combien il est opportun de continuer à allouer au programme les moyens nécessaires. Des formules permettant de calculer le rapport coûts-avantages de ces programmes ont été publiées (Guidotti, Cowell et Jamieson, 1989).

Les publications scientifiques du monde entier apportent des preuves à l’appui des programmes de prévention médicale (Pelletier, 1991 et 1993). Le service médical d’entreprise présente des avantages uniques pour mener ces programmes et peut, à tout le moins, participer à leur conception, assurer leur suivi et évaluer leurs résultats. Le chef du service médical est parfaitement placé pour inscrire ces programmes dans les activités consacrées à la sécurité et à la santé des travailleurs, de manière à les promouvoir dans l’intérêt tant des salariés individuels (et de leur famille, lorsqu’elle participe au programme) que de l’entreprise.